www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(1):66-70 / MEDICÍNA PRO PRAXI 69 DOBRÁ RADA Preexpoziční profylaxe HIV (PrEP) navštívit zdravotnické zařízení šestkrát do roka. Profylaxi je možné zahájit rovnou ve formě injekcí nebo začít tabletami předepsanými na jeden měsíc k ověření snášenlivost a poté navázat injekcemi. PrEP je vhodná pro HIV negativní osoby splňující některou z následujících indikací: má sexuálního partnera s HIV infekcí, u kterého není dosaženo léčbou virové suprese, ev. virová nálož není známa; zahrnuje i případy plánovaného rodičovství u sérodiskordantních párů, je sexuálně aktivní a pochází z klíčové populace ve zvýšeném riziku nákazy HIV (dle WHO a ECDC se jedná o muže mající sex s muži, transgender osoby, sexuální pracovníky, vězně a nitrožilní uživatele drog), udává rizikové sexuální chování (anální nebo vaginální pohlavní styk bez kondomu, s partnerem neznámým, více než jedním či s rizikovými faktory HIV infekce), měla sexuálně přenosnou infekci (kapavku, syfilis, infekci Chlamydia tracho‑ matis) prokázanou laboratorně, udávanou anamnesticky nebo s jejími příznaky, byla indikována k postexpoziční profylaxi HIV (PEP), provozuje chemsex, PrEP aktivně žádá – aktivní žadatelé o PrEP (na základně vlastního zhodnocení svého rizika) jsou ve výrazně vyšším ohrožení HIV infekcí než ostatní osoby ze stejné populační skupiny a k nákaze u nich dochází bez PrEP významně častěji. Také dosahují výrazně vyšší adherence – lépe užívají léky a vytrvají v programu déle. Kontraindikací PrEP jsou HIV pozitivita, příznaky akutní HIV infekce, nedávná expozice HIV, alergie na složky přípravku a významné lékové interakce. TDF/FTC není vhodný při clearence kreatininu pod 60 ml/ min, v případě použití TAF‑FTC pod 30 ml/ min, cabotegravir je možné podávat bez ohledu na funkci ledvin. Cabotegravir není vhodný u pacientů indikovaných k léčbě chronické hepatitidy B, v těhotenství a při kojení. Podmínkou zahájení PrEP je osobní rozhodnutí klienta, že bude léky užívat a docházet na pravidelné návštěvy zahrnující krevní testy. Praktický postup při předepisování PrEP s náplní vstupního vyšetření i následujících návštěv podrobně popisuje recentně aktualizovaný doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP (9). Zásadní je provedení testu na HIV každé 3 měsíce, protože užívání PrEP v případě přítomnosti HIV v těle nezabrání množení viru a podporuje vznik rezistence k antivirotikům. Pravidelně se klienti testují také na ostatní sexuálně přenosné infekce, tedy na hepatitidu B, C a syfilis krevními testy, na kapavku a infekci Chlamydia trachomatis PCR testy ve stěrech z míst možné nákazy. Součástí poradenství je také doporučení očkování: proti hepatitidě A, B či A+B osobám, které hepatitidu neprodělaly a nebyly dosud očkovány, proti nákaze HPV jako prevence rakoviny děložního čípku, hrdla a konečníku a prevence vzniku kondylomat, nejlépe před zahájením sexuálního života. V pozdějším období je možné tzv. záchytné (catch-up) očkování: očkovací látka Gardasil9 do 25 let věku v jedné dávce, ve věku 25–45 let ve dvou dávkách v odstupu 6 měsíců, pro vyšší věk nejsou doporučení k dispozici, proti Mpox (dříve opičí neštovice): vakcína se aplikuje ve specializovaných centrech ve dvou dávkách v minimálním odstupu 28 dní do podkoží horní části paže, u osob v minulosti očkovaných proti pravým neštovicím postačí jedna dávka, proti meningokokům skupiny B: očkování zřejmě částečně snižuje riziko nákazy kapavkou; očkovací látka Bexsero se podává ve dvou dávkách v odstupu 1–2 měsíců. Existují dvě formy užívání tabletové PrEP. Denní režim vychází z většiny klinických studií, doporučení WHO a registrace přípravku TDF/ FTC. Klient užívá jednu tabletu denně ideálně ve stejný čas, nasycení buněk léčivem garantuje účinnost i v případě občasného vynechání (profylaktický účinek je zajištěn při užití pěti a více tablet týdně). Režim je vhodný pro osoby s častějšími či neplánovanými sexuálními aktivitami. Je spojen s potenciálně vyšší mitochondriální a renální toxicitou s ovlivněním kostní denzity. Režim „on‑demand“ (tedy v případě potřeby) představuje užití 2 tablet 2–24 hodin před plánovanou sexuální aktivitou, užití třetí tablety za 24 hodin po prvním užití léků a čtvrté tablety o 24 hodin později. Pokud pokračuje riziková sexuální aktivita i další dny, užívá se 1 tableta denně až do dne posledního styku. Pak pokračuje užití postexpoziční tablety za 24 a za 48 hodin. Tento režim vychází z výsledků studie IPERGAY a představuje použití TDF/FTC tzv. „off label“ (není uvedeno ve schválené registrační dokumentaci přípravku Truvada a jeho generických variant). Výhodou může být nižší ekonomická náročnost tam, kde si léky hradí uživatel sám. Klienti režim volí také proto, že považují za zbytečné užívat profylakticky antiretrovirové léky v období bez sexuální aktivity, výhodou může být potenciálně nižší toxicita. Účinnost on demand režimu není dostatečně známa u žen, heterosexuálních mužů, transgender lidí a nitrožilních uživatelů drog, u těchto skupin proto není vhodný. TDF/FTC, TAF/FTC ani LA‑cabotegravir nemají významné lékové interakce. Přesto je třeba o užívání PrEP informovat ošetřujícího lékaře při zahajování jiné terapie, aby mohl ověřit případné interakce v některé z databází, např. https://www.hiv‑druginteractions.org/checker (University Liverpool). TDF/FTC nemá žádné interakce s hormonální antikoncepcí. PrEP nechrání před otěhotněním a může být vhodnou strategií pro bezpečné početí u sérodiskordantních párů, ve kterých je jeden z partnerů HIV pozitivní. TDF/ FTC může být užíván v těhotenství a během kojení, pokud v této době pokračuje významné riziko HIV nákazy. PrEP může být užíván s alkoholem. Excesivní užití alkoholu může být ovšem spojeno s více rizikovým sexuálním chováním a s tím, že si klient zapomene vzít tabletu PrEP. Užití rekreačních drog, metamfetaminu, heroinu nebo jiných opioidů či kokainu nesnižuje efektivitu PrEP. Preexpoziční profylaxe je účinnou metodou prevence nákazy HIV. V roce 2023 užívalo ve světě tabletovou formu PrEP asi 3,5 milionu osob, v České republice 1 317 osob (NRL SZÚ). Jedná se o postup vysoce nákladově efektivní, který je v západní Evropě (ale také třeba na Slovensku) hrazen státem nebo zdravotními pojišťovnami. Spolu s vyhledáváním a léčbou infikovaných může zásadně ovlivnit vývoj pandemie HIV/AIDS ve světě i u nás.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=