PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů Nové psychoaktivní látky v českém kontextu Získaná syfilis dospělých Estrogenní léčba a činnost jater MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Tonutí – první pomoc a následná péče (u dospělých pacientů) Primární osteoporóza v ambulanci praktického lékaře: léčení a prevence FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Farmakoterapie v těhotenství – snaha o hledání rovnováhy Současné možnosti a praktické aspekty terapie antiobezitiky v ordinaci praktického lékaře SDĚLENÍ Z PRAXE Nekompenzovaný 64letý hypertonik s akutním infarktem myokardu Prevence kardiovaskulárních onemocnění snížením variability krevního tlaku fixní kombinací antihypertenziv, kazuistiky www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 22 | 2025 Medicína pro praxi 20251 www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz 3 SLOVO ÚVODEM Jaro je tady i se svými riziky MEDICÍNA PRO PRAXI Jaro je tady i se svými riziky Chtěl bych zde poděkovat vedení Ústavu všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze, zejména MUDr. Norbertu Královi, za pozvaní na výroční schůzi, kde jsem měl možnost poznat rozkvět ústavu, kde jsem čtvrt století působil. Jejich vědecká činnost potvrzuje upozornění psychiatrů na prevalenci deprese v populaci. Dostali jsme všichni krásný dárek, knížku „Co dělají pocity“ autorek Tiny Oziewiczové a Aleksandry Zajacové. A přes ni se můžeme dostat v textu dál. Jaro milujme a vítáme. Jaro je nádherný čas roku pro většinu z nás, příroda se probouzí, všechno kvete, dny se prodlužují a před námi jsou ty nejkrásnější měsíce roku. Rád bych připomněl, že pro lidi s depresivní vlohou je tomu právě naopak a měsíc duben je nositel nejvyšší sebevražednosti v roce. Pro labilní jedince je zvrat z krátkého dne na dlouhý kritickým časem, kdy se rozsypou vnitřní hodiny a život je nejbolavější. Mějme na paměti, že sklon k depresi mají tři lidé z deseti. Nemíním obcházet současné diagnostické postupy, chci jen upozornit na tři empirické okruhy depresí, které do nás vtloukal profesor Vondráček: narušenou forii, hedonii a dynamogenii, které vnímám jako docela praktické a užitečné. Forie je vznešený název pro náladu, která může být depresivní, depresivně úzkostná s různým zastoupením obou složek a možností výskytu (vzácně) panické ataky, lítostivá, nebo stav spíše pochmurný s autoagresivními sebeobviňujícími výpady, či stav, který můžeme popsat jako „bez nálady“. Hedonie je schopnost radovat se a „anhedonie“ je její nedostatek až absence. Ta je pak ústředním příznakem deprese, často kombinovaná s pocitem totální osamělosti. Na její přítomnost máme dvě jednoduché otázky: Na co se dnes těšíte? Na co se vůbec ještě těšíte? Pokud dostaneme na obě dvě otázky záporné odpovědi, tedy „na nic“, mluvíme o závažné depresi, i kdyby nálada tomu nesvědčila a jevila se pozitivnější. Dynamogenie pak vypráví o celkovém psychomotorickém tempu, tedy pohotovosti těla i mysli reagovat odpovídajícím způsobem na vnitřní impulzy i zevní podněty. Stav zhoršení v této oblasti mi přiblížil ještě na studiích jeden z mých prvních pacientů, když mi řekl: „Ráno je pro mě problém zavázat si tkaničky od bot.“ Empirie potvrzuje, že léčba nepůsobí na všechny tři složky deprese rovnoměrně a nejrizikovější se jeví začátek deprese a stav, kdy nastává návrat do zdraví. Tam se totiž může stát, že hedonie je ještě v totálním útlumu, zatímco psychomotorické tempo je již v plném provozu. Vyhodnocení budoucnosti je pak jednoznačně špatné, zatímco pacient má už dost sil, aby zatloukl skobu, na niž se pověsí! Na jaře, v dubnu, se to děje nejčastěji. Je proto povinností každé lékařky a každého lékaře aktivně pátrat po příznacích deprese, dvě otázky zaměřené na hedonii nezdrží, naopak, pomohou zlepšit vzájemný vztah. Tam, kde zjistíme anhedonii, je nutný dotaz na sebevražedné úmysly, což lze učinit opisem: „A nemáte chuť to všechno zabalit a skončit?“ Když je odpověď pozitivní nebo nejednoznačná, je na místě kontaktovat psychiatra, přinejmenším s žádostí o radu, jak postupovat dál. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 22, 2025, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
www.medicinapropraxi.cz 4 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 3 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Jaro je tady i se svými riziky PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 10 MUDr. Petr Grenar, PharmDr. Petra Rozsívalová, MUDr. Dan Rakušan, MUDr. Jiří Nový, doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D. Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů 16 Mgr. Tomáš Jandáč, Ph.D. Nové psychoaktivní látky v českém kontextu 20 MUDr. Filip Skokan Získaná syfilis dospělých 27 doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., MBA Estrogenní léčba a činnost jater Mgr. Bc. Martina Karbanová, Mgr. Ing. Tereza Vágnerová, Ph.D. Význam vlákniny v jídelníčku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů Nové psychoaktivní látky v českém kontextu Získaná syfilis dospělých Estrogenní léčba a činnost jater MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Tonutí – první pomoc a následná péče (u dospělých pacientů) Primární osteoporóza v ambulanci praktického lékaře: léčení a prevence FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Farmakoterapie v těhotenství – snaha o hledání rovnováhy Současné možnosti a praktické aspekty terapie antiobezitiky v ordinaci praktického lékaře SDĚLENÍ Z PRAXE Nekompenzovaný 64letý hypertonik s akutním infarktem myokardu Prevence kardiovaskulárních onemocnění snížením variability krevního tlaku fixní kombinací antihypertenziv, kazuistiky www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 22 | 2025 Medicína pro praxi 20251 www.medicinapropraxi.cz www.medicinapropraxi.cz článek vychází jako e-publikace
Angelini Pharma Česká republika s.r.o. Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz ORIGINÁLNÍ LÉK PRO LÉČBU OSTEOARTRÓZY 100 mg/200 mg tvrdé tobolky NEZMÝDELNITELNÝ AVOKÁDOVÝ A SÓJOVÝ OLEJ LÉČBA OA KOLENE PIASCLEDINE: S: Avocado oleum insaponificabile 100 mg a Sojae oleum insaponificabile 200 mg v 1 tvrdé tobolce. I: Symptomatická léčba osteoartrózy kolene. KI: Přecitlivělost na léčivé látky nebo pomocné látky. ZU: Není určen pro pacienty do 18 let. Zvláštní pozornost musí být věnována pacientům s jaterními nebo biliárními poruchami, včetně takových poruch v anamnéze. Užívání přípravku Piascledine má být ukončeno v případě příznaků indikujících poruchy srážlivosti krve (např. petechie, purpura). Piascledine neobsahuje alergenní sójový protein, ale obsahuje pouze denaturované fragmenty sójového proteinu. Údaje o alergenním potenciálu denaturovaných fragmentů nejsou k dispozici. Pacienti mají být poučeni o projevech a/nebo příznacích alergické reakce a mají při prvním výskytu kožní reakce nebo příznaků přecitlivělosti léčbu ukončit a poradit se s lékařem. NÚ: Mezi časté NÚ patří průjem. Méně časté: bolest hlavy, GI poruchy, poruchy jater, přecitlivělost, astenické stavy, bolest prsou, otok prsou a metrorrhagie. IT: Přípravek Piascledine má být u pacientů se souběžnou léčbou antiagregancii či antikoagulancii podáván s opatrností. TL: Neměl by být podáván během těhotenství a laktace. D: 1 tobolka denně během jídla. Doba léčby je mezi 3 až 6 měsíci se zpožděnou účinností přibližně 2 měsíce. Účinek může přetrvávat 1 až 2 měsíce po ukončení léčby. DRR: Laboratoires Expanscience, 1 Place des Saisons, 92048 Paris la Défense Cedex, Francie. Reg.č.: 94/061/06-C. Uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: 2. 5. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen zdravotními pojišťovnami s omezením L: ORT, REV P: Léčivý přípravek s obsahem avocado soybean unsaponifiables je hrazen u pacientů s gonartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodamikloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření. Léčba je hrazena nejdéle 3 měsíce. Pro opakování hrazené léčby musí být po ukončení tří měsíční léčby v dokumentaci pacienta založen podklad o účinnosti předchozího cyklu terapie. Nebude-li předcházející léčba doložena účinností za pomocí validizované hodnotící škály pro hodnocení bolesti VAS, nebude předmětný léčivý přípravek dále hrazen. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).
www.medicinapropraxi.cz 6 OBSAH MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 30 MUDr. Jakub Jonáš, Ph.D. Tonutí – první pomoc a následná péče (u dospělých pacientů) 36 prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc. Primární osteoporóza v ambulanci praktického lékaře: léčení a prevence MUDr. Martina Nováková, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA Kvalita života ve stáří, sebepéče FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 44 MUDr. Roman Chmel, Ph.D. Farmakoterapie v těhotenství – snaha o hledání rovnováhy 48 MUDr. Petra Karnosová, Ph.D. Současné možnosti a praktické aspekty terapie antiobezitiky v ordinaci praktického lékaře Pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. Strep A / HbA1c / CRP / CRP+Hb / iFOBT IgA / IgG / IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imuno- turbidimetrie). Xeliac® Test QuikRead go Plus • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých aidian.cz / info@aidian.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky více než 50 let. Nový přístroj
telmisartanum/amlodipinum/hydrochlorothiazidum Tablety 80 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/25 mg Chybějící dílek v léčbě hypertenze s telmisartanem. První a jediná fixní trojkombinace v 1 tabletě s účinnými látkami: telmisartan, amlodipin a hydrochlorothiazid v ČR. 1 TOLVECAMO Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Tolvecamo 80 mg/5 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 /25 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje: 80 mg telmisartanu, 5 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 25 mg hydrochlorothiazidu. Indikace: Přípravek Tolvecamo je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak je odpovídajícím způsobem kontrolován kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu v dvojkombinaci a monokomponentní formulace amlodipinu podávanými souběžně ve stejných dávkách jaké jsou v kombinaci, ale v oddělených tabletách. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně dané síly. Tento léčivý přípravek není vhodný pro počáteční léčbu. Před přechodem na přípravek Tolvecamo mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách všech tří antihypertenziv používaných ve stejnou dobu. Dávka má být stanovena na základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin je přípravek kontraindikován. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá být překročena dávka 40/5/12,5 mg jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Perorální podání s tekutinou, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky odvozené od sulfonamidů. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a obstrukce žlučových cest. Těžká porucha funkce jater nebo ledvin (CrCL <30 ml/min), refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Obstrukce výtokové části levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Souběžné užití s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m2) Zvláštní upozornění: Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Přípravek Tolvecamo má být podáván opatrně u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním. Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U těchto pacientů může dojít k azotémii. Symptomatická hypotenze se může objevit u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, dietního omezení soli, průjmu nebo zvracení. Tyto stavy mají být upraveny před podáním přípravku. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Léčba přípravkem Tolvecamo se nedoporučuje u pacientů s primárním aldosteronismem. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. U pacientů s diabetem je vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi, případně úpravu dávky inzulinu nebo antidiabetik; může dojít k manifestaci latentního diabetu. Ve vhodných intervalech mají být prováděny periodické kontroly sérových elektrolytů. Telmisartan a další antagonisté receptoru angiotensinu II jsou zřejmě méně účinné ve snižování krevního tlaku u černošské populace. Nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním může vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes a byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Léky ze sulfonamidu nebo derivátů sulfonamidu mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidálnímu výpotku s poruchou zorného pole, přechodnou krátkozrakostí a akutním glaukomem s uzavřeným úhlem. Primární léčbou je co nejrychlejší přerušení užívání léků. Pacienti mají být poučeni o riziku nemelanomových kožních nádorů a mají dostat doporučení ohledně omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové kožní léze, a o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. Interakce: Lithium, diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxoln, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, přípravky nebo náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin, heparin sodný, digitalisové glykosidy, antiarytmika, thioridazin, chloropromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin i.v., perorální antidiabetika a inzulin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, vazopresory, tubokurarin, urikosurické léky, soli kalcia, betablokátory a diazoxid, anticholinergní látky (např. atropin, biperiden), amantadin, cyklofosfamid, methotrexat, alkohol, baribituráty, narkotika, antidepresiva, inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, makrolidy, verapamil, diltiazem), rifampicin, třezalka tečkovaná, grapefruit nebo grapefruitová šťáva, dantrolen, takrolimus, simvastatin. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v průběhu 2. a 3. trimestru těhotenství a není doporučen v průběhu 1. trimestru těhotenství. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, mohou se objevit závratě nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Časté a velmi časté: Hypomagnezemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, porucha zraku, včetně diplopie, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest břicha, nauzea, dyspepsie, změna funkce střev, otok kotníků, svalové křeče, edém, únava, astenie. Balení: 28 tablet Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 30. 1. 2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 80 mg/5 mg/12,5 mg: 58/559/22-C; 80 mg/10 mg/12,5 mg: 58/560/22-C; 80 mg/10 mg/25 mg: 58/561/22-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz. Literatura: 1. www.sukl.cz Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 2/2025, Czech Republic, 2025 I-J-A4-12
www.medicinapropraxi.cz 8 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI SDĚLENÍ Z PRAXE 54 MUDr. Milan Plíva Nekompenzovaný 64letý hypertonik s akutním infarktem myokardu 59 MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D. Prevence kardiovaskulárních onemocnění snížením variability krevního tlaku fixní kombinací antihypertenziv, kazuistiky DOBRÁ RADA 66 MUDr. Pavel Dlouhý Preexpoziční profylaxe HIV (PrEP) Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Ebsco a Bibliographia medica čechoslovaca
LÉČÍ DÝCHACÍ CESTY Antibakteriální* mukolytikum Bronchoprotektivum 1 DC – dýchací cesty ATB ‒ antibiotika Literatura: 1. Aktuální SPC přípravku ERDOMED S: Erdosteinum 300 mg v 1 tvrdé tobolce, 35 mg v 1 ml perorální suspenze po naředění. I: Akutní a chronické onemocnění horních a dolních cest dýchacích (bronchitidy, rhinitidy, sinusitidy, laryngofaryngitidy, exacerbace chronické bronchitidy, CHOPN, hypersekreční astma bronchiale, bronchiektazie). Stabilní chronická bronchitida i u kuřáků, prevence rekurentních infekčních epizod. K adjuvantní léčbě s antibiotiky v případech exacerbace s bakteriální infekcí, prevence respiračních komplikací po chirurgickém zákroku. KI: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku a na látky obsahující volné SH skupiny. Jaterní poruchy a renální insuficience (Clkr <25 ml/min), homocysteinurie. Tělesná hmotnost dětí <15 kg (suspenze). ZU: Současné podávání přípravku s antitusiky nemá racionální opodstatnění a může způsobit akumulaci sekretů v bronchiálním stromu se zvýšením rizika superinfekce či bronchospasmu. Suspenze obsahuje sacharózu. NÚ: Zřídka se vyskytuje pálení žáhy, nauzea, výjimečně průjem. V několika případech byla pozorována ztráta nebo porucha chuti. Hypersenzitivní reakce jsou velmi vzácné. IT: Erdostein potencuje účinek některých antibiotik (např. amoxicilinu, klarithromycinu). Byl prokázán synergický účinek s budesonidem a salbutamolem. TL: Pro užívání přípravku v době těhotenství, zejména v 1. trimestru, a při laktaci musí být zvlášť závažné důvody. D: Dospělí 1 tobolka 2–3× denně. Není určen pro děti do 18 let. Suspenze: děti: 15–20 kg (3–6 let) 2,5 ml 2×denně, 21–30 kg (7–12 let) 5 ml 2× denně, nad 30 kg (nad 12 let) 5 ml 3× denně. Dospělí: 8,5 ml 2–3× denně. Před každým použitím je třeba suspenzi znovu protřepat. DRR: Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 799/5, 625 00 Brno, Česká republika. Reg. č.: tobolky: 52/045/96-C, suspenze: 52/046/96-C. Uchovávání: Tobolky při teplotě do 25 °C, suspenze před naředěním nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání, naředěnou suspenzi uchovávejte v chladničce při teplotě 2–8 °C po dobu maximálně 15 dnů. Datum poslední revize textu SPC: Tobolky: 1. 11. 2020, suspenze 10. 3. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami s omezením E/PNE. P: Erdostein je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění dospělým symptomatickým pacientům s diagnózou CHOPN od kategorie A, která má fenotyp bronchitický a/nebo frekventní exacerbace a/nebo CHOPN s bronchiektáziemi, kteří dodržují zákaz kouření a současně splňují následující kritéria: FEV1 po podání bronchodilatancia dosahuje méně než 80 % náležité hodnoty a mají alespoň 2 exacerbace/rok v anamnéze před nasazením léčby erdosteinem. Léčba není nadále hrazena, pokud během 3 měsíců nedojde ke zlepšení průběhu CHOPN. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz * Snižuje schopnost adheze bakterií na epitel DC1 Potencuje účinek některých ATB1 Může snižovat riziko bakteriální superinfekce 1 Erdomed může předepsat bez úhrady pojišťovny lékař jakékoliv specializace. Označit P – hradí pacient.
www.medicinapropraxi.cz 10 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(1):10-14 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů MUDr. Petr Grenar1,2, PharmDr. Petra Rozsívalová3,4, MUDr. Dan Rakušan5, MUDr. Jiří Nový1,6, doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.6, MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D.7 1Klinika urgentní medicíny, FN Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové 2Katedra vojenské vnitřní medicíny a vojenské hygieny, Vojenská lékařská fakulta, Univerzita obrany, Hradec Králové 3Oddělení klinické farmacie, Nemocniční lékárna FN Hradec Králové 4Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové 5Interní klinika 3. LF UK a FTN Praha 6I. interní kardioangiologická klinika, FN Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové 7II. interní gastroenterologická klinika, FN Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové Dle Světové zdravotnické organizace představuje polypragmazie jedno z největších rizik v medicíně. Její stále častější výskyt je nepochybně spojen s narůstajícím počtem multimorbidních geriatrických pacientů se stále širším spektrem léčiv a terapeutických možností. Současně je také přímým důsledkem defenzivní medicíny, která generuje zbytnou péči, přinášející pacientovi malý nebo žádný užitek, a která pro něj může být – jako v případě polypragmazie – škodlivá. Následující sdělení se věnuje možným příčinám vzniku polypragmazie a představuje současné trendy jejího řešení, jako je depreskripce a sick day rules. Klíčová slova: polypragmazie, polyfarmacie, choosing wisely, time to benefit, depreskripce, sick day rules, overdiagnosis, overtreatment, low‑value care. Polypharmacy – how to reduce medication in patients According to the World Health Organization, polypharmacy represents one of the greatest risks in medicine. Its increasing prevalence is undoubtedly linked to the growing number of multimorbid geriatric patients, as well as the expanding range of medications and therapeutic options. It is also a direct consequence of defensive medicine, which generates low-value care that provides little or no benefit to the patient and can even be harmful, as is often the case with polypharmacy. This article explores the causes of polypharmacy and discusses current trends in addressing it, including deprescribing and the implementation of sick day rules. Key words: polypharmacy, polypharmacotherapy, choosing wisely, time to benefit, deprescribing, sick day rules, overdiagnosis, overtreatment, low‑value care. „Smysluplná léčba prodlužuje život a/nebo snižuje utrpení pacienta, jinak není léčbou smysluplnou.“ MUDr. Jan Strojil, Ph.D. Úvod Polypragmazie označuje stav, kdy v důsledku neadekvátní farmakoterapie převažuje riziko poškození pacienta léčbou nad benefitem podávané medikace a někdy bývá definována počtem užívaných léčiv. V mnoha případech se však u pacienta setkáváme s polyfarmacií, kdy pacient dlouhodobě užívá více léčiv, z nichž každé má jasnou indikaci, terapeutickou hodnotu a představuje pro pacienta přínos. Riziko polypragmazie vzrůstá u starších pacientů (+65 let) a při užívání více jak čtyř léčivých přípravků, kdy zásadně stoupá riziko vzájemných lékových interakcí a prokazatelDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Práce byla podpořena grantem Univerzity Karlovy SVV 260 665. Cit. zkr: Med. Praxi. 2025;22(1):10-14 https://doi.org/10.36290/med.2024.049 Článek přijat redakcí: 23. 8. 2024 Článek přijat k tisku: 21. 10. 2024 MUDr. Petr Grenar petr.grenar@fnhk.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(1):10-14 / MEDICÍNA PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů ně se snižuje adherence pacienta (1, 2). Polyfarmacie samozřejmě představuje riziko polypragmazie – nejedná se však o synonymum. Polypragmazie často vyplývá z nesystematického přidávání nových léčiv bez odpovídajícího zvažování jejich nutnosti, což může vést k negativním důsledkům pro zdraví pacienta. Kohortová studie korejských autorů z roku 2020 prokázala na souboru více než tří milionů respondentů starších 65 let, že pacienti užívající větší počet léčiv jsou častěji hospitalizováni a mají vyšší mortalitu, i po zohlednění jejich komorbidit (3). Na základě této studie můžeme konstatovat, že jsou‑li dva pacienti postižení souborem stejných komorbidit a jsou‑li léčeni různým počtem léčiv, větší prospěch má pacient, který užívá léčiv méně (4, 5). V roce 2017 označila Světová zdravotnická organizace (WHO) polypragmazii za jedno ze tří největších rizik pro pacienty, a od roku 2018 vznikla řada společností, které vytvářejí doporučené postupy pro snížení rizik spojených s užíváním léčiv (6). Redukce medikace může být dočasná při reflektování akutního zhoršení zdravotního stavu, anebo trvalá ve formě depreskripce. Každý kontakt pacienta s lékařem je vždy příležitostí pro revizi chronické farmakoterapie a racionalizaci léčby. Obecnou prevencí polypragmazie může být zásada infektologa a klinického farmakologa MUDr. Jana Strojila, Ph.D., který ve své přednášce zdůrazňuje, že smysluplná léčba prodlužuje život a/nebo snižuje utrpení pacienta, jinak není léčbou smysluplnou (7, 8). Před nasazením nového léku anebo při revizi chronické medikace je vhodné mít toto pravidlo na paměti. Příčiny polypragmazie Defenzivní medicína, overdiagnosis, overtreatment Podle kvalifikovaných odhadů je dnes až 30 % prostředků ve zdravotnictví vynakládáno na takzvanou zbytnou péči (low‑value care), to znamená péči, která přináší pacientovi velmi malý nebo žádný užitek a může mu potenciálně škodit. Overdiagnosis neboli nadužívání diagnostiky vede jednak k nálepkování pacientů spornou diagnózou, a navíc k léčbě sporných nálezů, tedy k nadužívání léčby (overtreatment) (9, 10). V duchu defenzivní medicíny používáme diagnostické testy v situaci nízké pravděpodobnosti choroby a riskujeme, že se staneme zajatci falešně pozitivních či nevýznamných incidentálních nálezů s lavinou dalších vyšetřovacích kroků a zbytečných kontrol. Použití drahých vyšetřovacích metod často koreluje s obavou lékaře ze stížnosti či žaloby. Indikací diagnostického či terapeutického kroku je v tomto případě spíše vlastní klid lékaře než prospěch pacienta. Defenzivní medicína je samozřejmě významným důvodem poskytování péče s nízkou přidanou hodnotou, dalšími faktory jsou však také očekávání pacientů, upřímná víra v moderní technologie, citlivé diagnostické metody a sofistikované terapeutické postupy. Někdy mohou hrát roli také finanční motivace, úhrady od pojišťoven, tlak farmaceutických firem a podobně. Možná ještě důležitější důvody, které vedou k overdiagnosis a overtreatment jsou však kognitivní zkreslení v klinickém rozhodování, jako například konfirmační zkreslení ve formě terapeutické iluze (viz níže) nebo preference kauzálního myšlení s rychlým vytvořením koherentního příběhu před statistickým „bayesovským“ uvažováním. Thomas Bayes (1701–1761) byl anglický duchovní, matematik a filozof, který formuloval Bayesův teorém. Do medicínské praxe ho můžeme zjednodušeně přeložit takto: „Čím vyšší je pravděpodobnost onemocnění před provedeným testem, tím spíše můžeme věřit pozitivnímu nálezu.“ Problém současné medicíny demonstruje hlavně druhá část věty: „Čím nižší je pravděpodobnost onemocnění před testem, tím spíše je test falešně pozitivní.“ Terapeutická iluze V klinické praxi se často setkáváme s fenoménem, kdy přeceňujeme vliv našich terapeutických kroků na zlepšení pacientova stavu a nebereme v úvahu jiná alternativní vysvětlení změny jeho zdravotního stavu. Zároveň často přehlížíme možné nežádoucí účinky námi zvolené léčby. Typickým příkladem je preskripce antibiotik při infekcích horních cest dýchacích, u nichž je původce ve více než 80 % případů virové etiologie. Tento postup může být mimo jiné ovlivněn tlakem pacienta očekávajícího rychlé řešení, defenzivní medicínou či mylnou vírou, že jakákoli léčba je lepší než žádná. Když však pacient při kontrole udává zlepšení stavu, přikládáme to spíše naší „geniální intuici“ a časné terapeutické intervenci, aniž bychom si připustili, že se s největší pravděpodobností jedná o přirozený samoúzdravný průběh virového onemocnění, na které antibiotická léčba nemá žádný vliv. Preskripční kaskáda Nebo též terapeutická kaskáda nastává, když jsou symptomy, které jsou ve skutečnosti nežádoucím účinkem předchozí medikace, léčeny nasazením dalšího léčiva. Podle retrospektivní studie z roku 2023, která analyzovala 32 studií zahrnujících více než sedm milionů pacientů, se preskripční kaskáda nejčastěji vyskytuje v souvislosti s užíváním blokátorů kalciových kanálů (BKK), antipsychotik nebo prokinetik (metoklopramid) a inhibitorů acetylcholinesterázy (11). BKK mohou vést k otokům dolních končetin, pro která jsou nasazována diuretika. Tento fenomén zvyšuje riziko polypragmazie a může vést ke komplikacím s ní spojených. Dlouhodobé užívání antipsychotik nebo prokinetik (například metoklopramidu) je u starších pacientů často spojováno s rozvojem hypertonicko‑hypokinetického syndromu, což následně vede k nutnosti nasazení antiparkinsonika jako je levodopa. Léčba kognitivy – centrálními inhibitory acetylcholinesterázy (například donepezil, rivastigmin) – bývá často doprovázena rozvojem močové inkontinence, na kterou se v rámci terapeutické kaskády obvykle reaguje preskripcí anticholinergik. Tento přístup však může vést k dalším nežádoucím účinkům, zejména u starších pacientů, u nichž anticholinergika mohou zhoršit kognitivní funkce nebo přinést další komplikace (12). Setrvačnost Tento problém nastává, když pokračujeme ve stávající medikaci, aniž bychom přehodnotili, zda nadále existují indikace k pokračování v zavedené léčbě. Při revizi medikace bychom měli vždy zvážit, za jakým konkrétním terapeutickým účelem byl léčivý přípravek předepsán, zda bylo dosaženo terapeutického cíle, nebo zda stále existuje šance na jeho dosažení při pokračování v aktuální farmakoterapii. Aktivně bychom měli v rámci chronické medikace identifikovat léčiva, u nichž se postupně rozvíjí tolerance nebo závislost, a která časem
www.medicinapropraxi.cz 12 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(1):10-14 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů ztrácejí svůj terapeutický efekt. V tomto kontextu může být problematické ukončení dlouhodobé terapie inhibitory protonové pumpy (PPI), které patří mezi nejčastěji nadužívaná léčiva. Jejich vysazení může být provázeno tzv. rebound fenoménem v podobě pyrózy, způsobené reaktivní hyperplazií parietálních buněk, která může přetrvávat až 14 dní po vysazení, a pro kterou mají pacienti tendenci se k léčbě PPI vracet (4, 13). Z toho důvodu má být léčba PPI ukončována postupně a pacienti mají být na možnost tohoto fenoménu upozorněni. Doporučené postupy u polymorbidních pacientů Obecným problémem doporučených postupů různých odborných společností je jejich zaměření na konkrétní onemocnění, nikoli na konkrétního pacienta (tzv. single disease evidence‑based guidelines). Kdybychom pak taková doporučení důsledně aplikovali bez zohlednění dalších faktorů, jakými jsou například lékové interakce či absence evidence o účinnosti dané intervence v populaci polymorbidních pacientů, mohl by takový pacient denně užívat více než deset různých léčiv. Z tohoto úhlu pohledu je před nasazením nového léčiva vždy nutné posoudit další postup z více perspektiv, přičemž by měl být zohledněn také faktor očekávané délky života („life expectancy“) konkrétního pacienta. Je předpokládaná délka dožití tohoto pacienta dostatečně dlouhá, aby se mohl projevit přínos tzv. „time to benefit“ daného léčiva, který je například u statinů přibližně tři roky? Nikdy také nesmí být opomenuta volba samotného pacienta (13). Iniciativa Choosing Wisely vybízí pacienty, aby před zahájením terapie položili lékaři pět klíčových otázek, čímž pomáhají vybrat farmakoterapii, která je skutečně potřebná a odpovídá pacientovým preferencím (15). Konkrétně se jedná o tyto jednoduché otázky: „Je léčba skutečně nutná? Jaká jsou rizika? Jsou i jiné možnosti? Co se stane, když nebudu dělat nic? Kolik to bude stát?“. Jednoznačně platí, že aktivní a edukovaný pacient nakonec získává lepší péči a dosahuje vyšší míry adherence. Soubor otázek je volně ke stažení na stránkách české pobočky inciativy Choosing Wisely při České internistické společnosti. QR kod níže. Dočasné vysazení léčiv při akutním zhoršení zdravotního stavu – „Sick day rules“ Při stavech vedoucích ke sníženému perorálnímu příjmu a dehydrataci pacienta (například průjmy, zvracení, febrilie, omezený příjem potravy a tekutin) se zvyšuje riziko manifestace nežádoucích účinků chronické medikace. U multimorbidních pacientů s rozsáhlejší farmakoterapií je navíc pozorován trend spontánního přerušování esenciálních léčiv (například antikoagulancií, beta blokátorů…), zatímco pokračuje léčba, která může při dehydrataci pacienta poškodit (například diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího ezymu (ACEi), blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB), metformin atd.). Odborné společnosti z Austrálie, Kanady, Velké Británie a Spojených států amerických v uplynulých letech vydali doporučení pro dočasné přerušení rizikové chronické medikace během akutního onemocnění spojeného s omezeným perorálním příjmem (například při virózách). Primárně cílí na pacienty, kteří jsou ohroženi akutním poškozením ledvin či jsou rizikoví stran komplikací diabetu mellitu. Tato doporučení jsou obecně označována jako Sick day rules (16). Příklad jednoho z doporučení z Velké Británie viz tabulka 1. Širší rozmach těchto doporučení můžeme pozorovat v době koronavirové pandemie, která byla spojena se sníženou dostupností primární lékařské péče. Aplikace těchto pravidel je prováděna jak lékaři, tak i ošetřujícím personálem a farmaceuty. Autoři prospektivní studie z roku 2023 zjistili, že akutní poškození ledvin se vyskytlo u 18,8 % pacientů, kteří přerušili farmakoterapii dle doporučení Sick day rules, ve srovnání s 42,2 % pacientů, kteří v užívání rizikových léčiv pokračovali (17). Dlouhodobá redukce léků – depreskripce Depreskripce představuje účinný nástroj dlouhodobé redukce polypragmazie a mezinárodně se této problematice věnuje řada odborných společnosti, zejména z Kanady de‑ prescribing.org, Austrálie australiandeprescri‑ bingnetwork.com a Spojených států amerických deprescribingresearch.org. Na těchto stránkách můžeme nález algoritmy pro depreskripci konkrétních lékových skupin, jako jsou PPI, benzodiazepiny, perorální antidiabetika, kognitiva atd. K dnešnímu dni existuje řada metodických postupů, které se snaží o komplexní pohled na konkrétního, multimorbidního pacienta, a které se mnohdy navzájem kombinují a doplňují. V roce 2018 například skotská iniciativa National Health Service (NHS) Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group publikovala třetí vydání příručky pro optimální management polyfarmacie (2, 18). K identifikaci rizikových léčiv v chronické terapii je zde doporučeno užít „postup sedmi kroků“ (7 steps) (Tab. 2). Tento metodický postup v sobě implementuje čtenáři jistě známější kritéria geriatrických společností jako jsou STOPP/START kritéria (Screening Tool of Older People’s Potentially Inappropriate Prescriptions) či Beersova kritéria, která byla v roce 2023 revidována (19, 20). Dále například kritéria STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk) či tzv. index vhodnosti léků (Medication Appropriateness Index) (21, 22). I přes rozmach technologií v podobě umělé inteligence neexistuje k datu Tab. 1. Dočasná redukce medikace – Sick day rules S SGLT-2 inhibitory Při omezeném p. o. příjmu stravy a tekutin stoupá riziko euglykemické ketoacidózy A ACE I inhibitory Při omezeném peorálním příjmu tekutin a dehydrataci stoupá riziko akutního poškození ledvin D Diuretika Při onemocněních vedoucích k dehydrataci stoupá riziko akutního poškození ledvin M Metformin Při onemocněních, která vedou k dehydrataci, stoupá riziko laktátové acidózy A ARBs Při omezeném perorálním příjmu tekutin a dehydrataci, stoupá riziko akutního poškození ledvin N NSAIDs Při onemocněních vedoucích k dehydrataci stoupá riziko akutního poškození ledvin Při zlepšení klinického stavu s obnovou p. o. příjmu má být chronická medikace v následujících 24–48 hodinách navrácena zpět. Volně převzato z.: https://www.nottsapc.nhs.uk/media/yvzbql2m/sick-day-rules.pdf
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(1):10-14 / MEDICÍNA PRO PRAXI 13 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů vydání tohoto textu software, který by byl depreskripci schopen provést. Jedná se o časově i mentálně náročný proces, kdy se jako velmi užitečná jeví spolupráce ošetřujícího lékaře a klinického farmaceuta. Závěr Při narůstajících terapeutických možnostech medicíny se může zdát zvláštní představa, že nejlepším postupem je léčbu pozastavit či zcela vysadit. Pacienti bývají na farmakoterapii často fixováni, panuje představa, že dobrý lékař více koná. Ve světle stárnoucí populace je polypragmazie narůstajícím problémem a představuje výzvu pro lékaře generalisty (praktické lékaře, všeobecné internisty, geriatry). Každý kontakt pacienta s lékařem je vždy příležitostí pro revizi chronické terapie a racionalizaci léčby. Jedná se o mentálně i časově náročnou výzvu, do které se však vyplatí investovat čas, protože efektivní depreskripce prokazatelně snižuje mortalitu a zlepšuje kvalitu života pacientů, a zároveň snižuje celkové náklady na zdravotní péči. Jako velmi užitečná se do budoucna jeví spolupráce ošetřujícího lékaře a klinického farmaceuta. Pro rozvoj této spolupráce vnímáme v rámci českého zdravotnictví velký prostor. LITERATURA 1. Bikowski RM, Ripsin CM, Lorraine VL. Physician‑patient congruence regarding medication regimens. J Am Geriatr Soc. 2001 Oct;49(10):1353-7. 2. Mair A, Wilson M, Dreischulte T. Addressing the Challenge of Polypharmacy. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2020;60:661-81. 3. Chang TI, Park H, Kim DW, et al. Polypharmacy, hospitalization, and mortality risk: a nationwide cohort study. Sci Rep. 2020;10(1):18964. 4. Hartinger JM, Bobek DL. Polypragmazie a jak jí předcházet. Čas Lék Čes. 2024;163(1):3-8. 5. Kolář J, Grega D, Smejkalová L, et al. Možnosti předcházení a řešení polypragmazie. Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):76-82. Tab. 2. Depreskripce – přístup sedmi kroků Doména Krok Proces Cíle 1. Jaké jsou preference pacienta? Přehled diagnóz a stanovení terapeutických cílů s ohledem na: co pacient od léčby očekává porozumění cílům farmakoterapie efekt na řešení stávajícíh zdravotních problémů prevence budoucích zdravotních problémů Potřeby 2. Urči nezbytnou farmakoterapii Escenciální léčba – její případné vysazení má být probráno se specialistou: léky substitující základní funkce organismu (např. levothyroxin) léky stabilizující pokročilé chronické onemocnění (BB u SS atd.) 3. Užívá pacient zbytečné léky? Zjisti a přezkoumej, zda přetrvávají indikace léčby: u léků nasazovaných z dočasné indikace (PPI, metoklopramid...) při vyšších než obvyklých udržovacích dávkách je-li přínos léků v nasazené indikaci sporný sporný benefit léku u konkrétního pacienta dle revidovaných kritérií (START/STOPP, Beersova kritéria atd. ) Efektivita 4. Bylo dosaženo terapeutických cílů? Zjisti, zda je nutné přidání medikace, nebo navýšení dávky stávajícího léku pro dosažení terapeutických cílů: k potlačení symptomů onemocnění k dosažení cílových biochemických hodnot (LDL, glyk Hb) k prevenci progrese/exacerbace onemocnění Bezpečnost 5. Vyskytují se u pacienta NU medikace? Ví pacient, jak se chovat při nemoci? Zjisti rizika medikace kontrolou: posouzením lékových interakcí možností monitorace léčby u vysoce rizikových léčiv (digoxin) riziko náhodného předávkování Cíleně pátrej po NÚ léku kontrolou: specifických symptomů/laboratorních hodnot kumulace NÚ při polyfarmacii symptomatické medikace, která může potlačovat NÚ dříve nasazeného léku (preskripční kaskáda) Seznam pacienta s postupem Sick day rules Ekonomická efektivita 6. Je cena léku adekvátní jeho efektu? Označ ekonomicky nákladnou léčbu, která pro pacienta není esenciální: zvaž alternativy s lepším poměrem cena/efektivita Orientace na pacienta 7. Je pacient schopen a ochoten užívat léčbu tak, jak je doporučeno? Porozuměl pacient závěrům vyšetření? chápe, proč je potřeba konkrétní medikaci užívat? Farmakoterapii přizpůsob preferencím pacienta: vyhovuje forma léku pacientovi? (tablety, kapky …) vyhovuje pacientovi dávkovací schéma, zvažte, zda nebude pacient potřebovat pomoci s aplikací léku (domácí ošetřovatelská péče) DohodnI a sděl plán: projednání terapeutických cílů a priority léčby prober s pacientem, které léky mu pomáhají zvaž pokračování/přerušení léčby informujtostatní pečující zdravotníky o změně medikace Převzato z anglického originálu: Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group. Polypharmacy Guidance, Realistic Prescribing 3 rd Edition, 2018. Scottish Government
www.medicinapropraxi.cz 14 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(1):10-14 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Polypragmazie – jak na redukci léků u pacientů 6. Donaldson LJ, Kelley ET, Dhingra‑Kumar N, et al. Medication without harm: WHO’s third global patient safety challenge. Lancet. 2017;389(10080):1680-1. 7. Strojil J. Neurazitelný podcast. Stůl pro tři. [Internet] [cited 20. 7. 2024] Available from: https://www.youtube.com/watch?v=-MEhl7liezE. 8. Strojil J. Přednášky. 2009. [Internet] [cited 20. 7. 2024] Available from: http://janstrojilcz/prednasky/ 9. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, et al. Measuring low ‑value care in Medicare. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1067-76. 10. Mafi JN, Parchman M. Low‑value care: an intractable global problem with no quick fix. BMJ Qual Saf. 2018;27(5):333-6. 11. Chen Z, Liu Z, Zeng L, et al. Research on prescribing cascades: a scoping review. Front Pharmacol. 2023;14:1147921. 12. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med. 2005;165(7):808-13. 13. Niklasson A, Lindstrom L, Simren M, et al. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double‑blind placebo‑controlled trial. Am J Gastroenterol. 2010;105(7):1531-7. 14. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C‑reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207. 15. Rakušan D, Grenar P, Nový J, et al. Choosing Wisely: „Když méně je více…„Aktuální medicína. 2023;2:12-14. 16. Watson KE, Dhaliwal K, McMurtry E, et al. Sick Day Medication Guidance for People With Diabetes, Kidney Disease, or Cardiovascular Disease: A Systematic Scoping Review. Kidney Med. 2022;4(9):100491. 17. Bodapati N. Sick day rules for patients on potential nephrotoxic drugs to prevent acute kidney injury or individual drug related adverse effects. Future Healthc J. 2023;10(Suppl 3):136. 18. Mair A, Wilson M, Dreischulte T. The polypharmacy programme in Scotland: realistic prescribing. Prescriber. 2019;30(8):10-6. 19. McGettigan S, Curtin D, O’Mahony D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate medications/potential prescribing omissions in older people: uptake and clinical impact. Expert Rev Clin Pharmacol. 2023;16(12):1175-85. 20. By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81. 21. Seppala LJ, Petrovic M, et al. STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk): a Delphi study by the EuGMS Task and Finish Group on Fall‑Risk‑Increasing Drugs. Age Ageing. 2021;50(4):1189-1199. 22. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, Cohen HJ, Feussner JR. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992;45(10):1045-51. KNIŽNÍ NOVINKY AKTIVIZACE GERIATRICKÝCH PACIENTŮ Veronika Nová Publikace popisuje péči o pacienty trpící demencí ve specifickém prostředí léčeben dlouhodobě nemocných (LDN). Autorka vychází z reálného systému péče v České republice a soustředí se na terapeutické vakuum v tomto systému. Zpracovány jsou možnosti, rizika a legislativní omezení ve vztahu k poskytované péči. Komplexnost péče zaměřené především na pacienty trpící degenerativním onemocněním je multidisciplinární problém pro pomáhající profese. Rozbor základních oblastí problematiky vede ke klíčovému pochopení degenerativního onemocnění a jeho úskalí jak pro pacienta samotného, tak pro poskytovatele péče. Knih na obecné téma péče o pacienty trpící demencí je na našem trhu dostatek, ale obvykle se vztahují k diagnostice a terapii a jsou určeny pro zdravotnický personál. Další skupina publikací zasahuje do oblasti sociální péče a její cílovou skupinou jsou sociální pracovníci, rodinní příslušníci nebo přímo samotné osoby trpící demencí. Nicméně řada z těchto knih jsou překlady z cizojazyčného originálu, tedy reflektující systém péče uplatňovaný v zahraničí, nikoli v České republice. Tato kniha však vychází přímo z prostředí domácích LDN, čímž je cenná. Cena: 349 Kč, Počet stran: 184, ISBN: 978-80-271-5305-3
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=