MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(2):111-118 / www.medicinapropraxi.cz 114 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Technologie používané v digestivní endoskopii v diagnostice a léčbě přisedlých nebo plochých polypů o velikosti 4–9 mm. Metodu hot snare využíváme hlavně u stopkatých polypů (20). Při EPE je na stopku tvořenou normální sliznicí nasazena polypektomická klička. Zaškrcením kličky (a případně současnou aplikací elektrokoagulačního proudu) dochází k resekci polypu. Časné neoplastické léze jícnu, žaludku a tenkého střeva jsou většinou odstraňovány technikami EMR a ESD (17). EMR umožňuje snesení plochých neoplastických lézí a široce přisedlých polypů o velikosti nad 10 mm. Základním principem je podpich pomocí injekční aplikace roztoku s metylenovou modří do submukózy pod lézi. To vede k oddělení léze od svaloviny střevní stěny (lifting sign) a umožní vést řez kličkou ve střední třetině submukózy (Obr. 3). Pokud k oddělení nedojde (non‑lifting), jedná se o fixaci léze buď hluboce invadující neoplazií, nebo submukózní fibrózou (5). Submukózním podpichem se snižuje riziko perforace a elektrického poškození střeva (Obr. 4), spodina po EMR. Léze tračníku o průměru ≤ 20 mm či léze rekta o průměru ≤ 25 mm lze odstranit en bloc s možností přesného histopatologického posouzení resekčních okrajů, větší musejí být resekovány po částech (piece meal EMR) či jinou endoskopickou technikou (např ESD) (21). V těchto případech je ale vyšší riziko vzniku lokálních reziduálních neoplazií – LRN (22). Endoskopická submukózní disekce (ESD) je resekční technika umožňující en bloc snesení lézí, které by metodou EMR musely být odstraněny po částech. ESD se používá v tračníku a v rektu k en bloc snesení plochých povrchových lézí a široce přisedlých polypů velikosti ≥ 20 mm či lézí, u kterých lze na základě jejich charakteristiky předpokládat přítomnost povrchově (sm1) invadujícícho karcinomu (23). V současnosti se tato metoda používá i v léčbě časného karcinomu žaludku a časného spinocelulárního karcinomu jícnu nebo adenokarcinomu jícnu vzniklého v terénu Barrettovské sliznice (24). Po submukózní injekci je nejprve provedena cirkulární incize submukózy kolem léze. Poté sérií řezů pod lézí v submukózním prostoru speciálním nožem provedeme její odstranění (Obr. 5, 6). Nevýhodou ESD je vyšší riziko perforace a delší čas výkonu (2–4 hodiny). Pro technickou a časovou náročnost je tato terapeutická metoda soustředěna do specializovaných endoskopických center. FTR (Full thickness resection) je nová endoskopická technika, která umožňuje provedení endoskopické resekce celé stěny trávicí trubice s uzávěrem vzniklého defektu. Výhodou je vyšší radikalita výkonu, která může zabránit nutnosti operačního výkonu (5). Na konci endoskopu je připekněn systém OVESCO (OverTheScope) klip na průhledném plastovém nástavci – capu, uvnitř kterého je umístěna polypektomická klička. Do capu je pomocí kleští vtahována léze s celou stěnou tračníku. Po vtažení celé léze do capu je na její spodinu aplikován OVESCO klip a následně je provedena resekce léze pomocí polypektomické kličky. Vzniká tak perforace, která je však uzavřena pomocí klipu ještě předtím, než je vytvořena (25). Hlavní indikací jsou adenomy nebo časné karcinomy tračníku s příznakem non‑liftingu, neuroendokrinní tumory, léze v obtížných lokalizacích (ústí apendixu či divertiklu), obtížné lokální reziduální neoplazie po EMR a reresekce inkompletně odstraněného časného karcinomu. V těchto indikacích může nahradit technicky náročné ESD nebo chirurgickou resekci. Limitací metody je maximální průměr léze 25 mm. Vzhledem k rozměrům setu je jeho užití limitováno na oblast tračníku (kromě rekta, jehož stěna je fixována), jsou však i studie o jeho použití v léčbě adenomů duodena (26). Endoskopická ablace spočívá v destrukci sliznice fyzikálními principy. Její výhodou je možnost bezpečného a rychlého ošetření větších ploch sliznice, nevýhodou je absence vzorku k histologickému vyšetření. Indikací k ablaci jsou proto pouze benigní choroby (cévní malformace), prekancerózní stavy (Barrettův jícen – BJ), povrchové neoplazie (dysplazie v terénu BJ, drobné LRN tlustého střeva) anebo naopak jinak neřešitelné pokročilé nádory, u kterých chceme pouze zmenšit masu nádorové tkáně. Metodou volby v ošetření BJ je radiofrekvenční ablace – RFA (17). Jedná se o bipolární kontaktní aplikaci radiofrekvenčního proudu s termální destrukcí sliznice. K ošetření větších ploch se používá cirkulární elektroda HALO 360, pro cílené ošetření menších ploch plochá elektroda HALO 90 (Obr. 7). V terapii vaskulárních malformací (nejčastěji se jedná o sporadické angiektázie) je zlatým standardem argonová plazmakoagulace – APC (27). APC je nekontaktní monopolární termální metoda využívající ionizovaného argonového plynu jako média pro průchod elektrického proudu. EUS (Endoscopic ultrasonography) EUS je kombinovaná endoskopická a sonografická metoda, kterou využíváme k diagnostice, stagingu a terapii onemocnění trávicí trubice, přilehlých orgánů a struktur (Obr. 8). K EUS vyšetření používáme speciální přístroje, tzv. echoendoskopy. Podle sklonu roviny ultrazvukového zobrazení rozlišujeme přístroje radiální – rovina zobrazení je kolmá na dlouhou osu endoskopu, a lineární – rovina zobrazení je paralelní s osou endoskopu (28). Oba typy přístrojů umožňují dopplerovské vyšetření Obr. 5. Průběh ESD v tlustém střevě (Zdroj: archiv II. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc) Obr. 6. Léze odstraněna ESD a odeslána k histologickému vyšetření (Zdroj: archiv II. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc) Obr. 7. Provádění HALO 90 v distálním jícnu (Zdroj: archiv II. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=