www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(4):243-251 / MEDICÍNA PRO PRAXI 249 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kolorektální karcinom v ordinaci praktického lékaře – jak identifikovat osoby ve zvýšeném riziku a kdy vyšetřovat přímé příbuzné karcinomu endometria: 40–60 % (ženy), karcinomu ovaria (ženy), močových cest a tenkého střeva: 5–10 %, glioblastomu: 1–3 %. Identifikace nemocných a rodin s Lynchovým syndromem je obtížná a řídí se tzv. Amsterdamskými kritérií a revidovanými Bethesda kritérií (Tab. 2) (39). Nicméně přibližně 30 % pacientů s Lynchovým syndromem tyto kritéria nesplňuje. Diagnóza Lynchova syndromu je v současnosti nejčastěji stanovena na základě genetického testování, které je často iniciováno nálezem typických histopatologických nebo molekulárních rysů nádoru u člena rodiny diagnostikovaného před 50. rokem věku. Obecně je nutno pomýšlet na tento syndrom a odeslat pacienta ke genetickému testování v případě přítomnosti těchto rizikových faktorů: osobní nebo rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu, karcinomu endometria nebo ovaria ve věku < 50 let nebo výskyt více primárních malignit u jednoho jedince. Koloskopická dispenzarizace nemocný ch s Lynchovým syndromem by mě la bý t zahá jena ve vě ku 25 let u nositelů mutace genů MLH1 a MSH2 (vzhledem k vyššímu riziku kolorektálního karcinomu) a ve vě ku 35 let u nositelů mutace MSH6 a PMS2. Doporuč ený dispenzá rní interval v případě negativní indexové koloskopie jsou 2 roky (41). FAP, AFAP a MUTYH-asociovaná polypóza představují hereditární syndromy spojené s výskytem mnohočetných polypů v tlustém střevě (39). FAP je autozomálně dominantně dědičný syndrom způsobený mutacemi v genu APC. Je charakterizován vznikem stovek až tisíců adenomatózních polypů v tlustém střevě a konečníku, obvykle již během adolescence. Při neléčení je riziko vzniku kolorektálního karcinomu do 40. roku věku prakticky 100 %. Klinické projevy zahrnují nejen adenomové polypy v tlustém střevě a konečníku, ale také adenomy tenkého střeva, obvykle v oblasti duodena kolem Vaterovy papily. Jejich přítomnost vede k celoživotnímu riziku vzniku duodenálního nebo periampulárního karcinomu ve výši 4 až 12 % (43). Přítomnost adenomů v oblasti Vaterovy papily se klasifikuje podle Spiegelmanovy klasifikace do 4 stadií na základě počtu a velikosti polypů, histologického typu a stupně dysplazie (44). Podle stadia Spiegelmanovy klasifikace se odvíjí následný dispenzární interval gastroskopie (Tab. 3). Mezi další nádory spojené s familiární adenomatózní polypózou, i když s nízkým absolutním celoživotním rizikem, patří karcinomy žaludku, pankreatu, štítné žlázy, žlučových cest, dále meduloblastom a hepatoblastom. Kromě těchto nádorů lze u pacientů s familiární adenomatózní polypózou pozorovat extrakolické manifestace, jakými jsou zubní anomálie, měkkotkáňové tumory na obličeji, kůži hlavy nebo břiše (desmoidy), osteomy lebky nebo čelisti a vrozená hypertrofie pigmentového epitelu sítnice (congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, CHRPE). AFAP je variantou familiární adenomatózní polypózy s pozdějším nástupem a menším počtem polypů (obvykle < 100). Je rovněž způsobena mutacemi v APC, ale v odlišných oblastech genu. Klinický průběh je mírnější, ale riziko vzniku kolorektálního karcinomu zůstává vysoké. U AFAP je často nález lokalizován v proximálním kolon a příznaky se objevují až po 40. roce věku. Koloskopická dispenzarizace nemocný ch s klasickou FAP by mě la bý t zahá jena ve vě ku 12–14 let a u nemocných s AFAP ve věku 18 let. MUTYH-asociovaná polypóza je autozomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené mutacemi v genu MUTYH, který se podílí na opravných mechanismech DNA. Onemocnění se manifestuje podobně jako AFAP, s typicky 10–100 adenomových polypů v tračníku. U homozygotů či složených heterozygotů je celoživotní riziko kolorektálního karcinomu až 80 % (39). MUTYH-asociovaná polypóza zpravidla není provázena extrakolickými projevy. Pro diagnostiku a screening je rozhodující genetická analýza (mutace genů APC a MUTYH) v kombinaci s koloskopickým nálezem. U nositelů patogenních variant se doporučuje časný screening a mnohdy také profylaktická kolektomie. V případě MUTYHasociované polypózy je screening doporučen i pro sourozence kvůli recesivnímu vzorci dědičnosti. Koloskopická dispenzarizace nemocný ch s MUTYH-asociovanou polypó zou by měla být zahájena ve vě ku 18 let (45) (Tab. 4). Peutz-Jeghersův syndrom (PJS) je vzácné autozomálně dominantně dědičné onemocnění, pro které je typický výskyt hamartomových polypů v gastrointestinálním traktu, mukokutánní pigmentace (zejména v oblasti rtů a bukální sliznice) a výrazně zvýšené riziko malignit jak střevního, tak mimostřevního Tab. 2. Diagnostická kritéria pro Lynchův syndrom (39) Kritéria Popis Amsterdamská kritéria II Alespoň tři příbuzní s CRC, karcinomem endometria, tenkého střeva, ureteru nebo pánvičky ledvinné. Jeden z postižených je přímý příbuzný dalších dvou. Postižení alespoň ve dvou po sobě jdoucích generacích. Alespoň jeden nádor diagnostikován před 50. rokem věku. Vyloučena familiární adenomatózní polypóza (FAP). Revidovaná Bethesda kritéria Vyžadována je alespoň jedna z následujících podmínek: CRC diagnostikován u pacienta < 50 let. Synchronní nebo metachronní CRC nebo nádor asociovaný s Lynchovým syndromem bez ohledu na věk. CRC < 60 let s vysokou mikrosatelitovou instabilitou (MSI-H) při histologii. CRC a jeden přímý příbuzný s nádorem asociovaným s Lynchovým syndromem, přičemž alespoň jeden diagnostikován < 50 let. CRC a dva nebo více příbuzných 1. nebo 2. stupně s nádory asociovanými s Lynchovým syndromem, bez ohledu na věk. Tab. 3a. Závažnost duodenální polypózy u familiární adenomatózní polypózy (Spigelmanova klasifikace) Adenomy Klasifikace Počet Velikost (mm) Histopatologické znaky Dysplázie Body 1–4 1–4 tubulární nízkého stupně 1 5–20 5–10 tubulovilózní 2 > 20 > 10 vilózní vysokého stupně 3 Tab. 3b. Dispenzarizace duodenální polypózy u familiární adenomatózní polypózy (dle Spigelmanovy klasifikace) (44) Stadium Klasifikace (body) Frekvence kontrol 0 0 4–5 let I 4 2–3 roky II 5–6 1–3 roky III 7–8 6–12 měsíců IV 9–12 3–6 měsíců
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=