www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(4):264-268 / MEDICÍNA PRO PRAXI 267 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Pacient s demencí v ordinaci všeobecného praktického lékaře příznaky a nepříznivou situací vyrovnat. Tento proces by měl být multidisciplinární – zahrnující kromě VPL a specialistů například i psychologa, ergoterapeuta a sociálního pracovníka. V této fázi je rovněž možné jim nabídnout kognitivní trénink a rehabilitaci (14). Pacienti se středně těžkou demencí již zpravidla nejsou schopni žít samostatně a vyžadují tak zpravidla oni i jejich pečovatelé větší podporu. Důležitá je v této fázi pravidelná struktura dne a zapojování do běžných denních činností (mělo by se ideálně jednat o činnosti, na které byl pacient dosud zvyklý, nikoli aktivizaci „za každou cenu“). Ve stadiu pokročilé demence se uplatňuje spíše individualizovaná asistence. V celém průběhu nemoci lze uplatňovat techniky reminiscenční terapie, arteterapie či muzikoterapie, které mohou sloužit jako komunikační prostředek a zároveň reflexe vlastní identity. Klíčová je též přímá podpora pečujících; jak ve smyslu psychologické péče, tak jejich edukace (nejen o nemoci samotné, ale například stran komunikačních přístupů k pacientovi s demencí) (14). Symptomatická farmakoterapie – kognitiva Mezi kognitiva řadíme inhibitory acetylcholinestrázy (iAChE; donepezil, rivastigmin, galantamin), které zvyšují množství acetylcholinu v synaptické štěrbině za pomocí inhibice odbourávajícího enzymu a memantin, což je antagonista N-methyl-D-aspartátových receptorů. Jejich účinnost stoupá s dávkou, takže by měla být podávána co nejvyšší tolerovaná dávka (16). Indikována jsou u Alzheimerovy demence, demence smíšené, demenci při Parkinsonově nemoci a demenci s Lewyho tělísky. IAChE jsou benefitní jak v časných (vliv na paměť a kognitivní výkon), tak pokročilých stadiích Alzheimerovy demence. Memantin je indikován pro střední až těžkou demenci. Preskripce kognitiv je vázána na odbornost neurologie, psychiatrie, geriatrie a všeobecného praktického lékařství. Kromě objektivně prokázaného postižení kognitivních funkcí (pomocí kteréhokoliv z validovaných kognitivních testů) a narušení aktivit denního života je při jejich preskripci třeba posoudit zajištění správného užívání léčby. Léčba je dále hrazena, dokud je prokazatelný příznivý efekt na kvalitu života (hodnoceno komplexně – kognitivní funkce, neuropsychiatrické příznaky, aktivity denního života), pravidelně hodnocený minimálně 1× za 6 měsíců. Mezi nejčastější nežádoucí účinky iAChE patří gastrointenstinální projevy (nauzea, zvracení, průjmy), svalové křeče a/nebo parestezie dolních končetin a poruchy srdečního rytmu (především bradykardie, CAVE kombinace s betablokátory). V případě netolerovatelných GIT obtíží je možné zavedení rivastigminu ve formě náplasti (předepisujeme na zvýšenou úhradu) (4). Další preparáty Několik metaanalýz ukazuje na určitý terapeutický účinek a výbornou toleranci purifikované formy extraktu Ginkgo biloby (EGb 761) u Alzheimerovy, vaskulární a smíšené demence. Tuto látku lze užít v monoterapii (při netoleranci či inefektivitě iAChE) nebo kombinovat s kognitivy. Doporučeno je podávání minimálně 200 mg/den ve dvou denních dávkách ráno a v poledne (tedy v ČR dostupná tableta 120mg 2×/den) po dobu minimálně 5 měsíců. Podávání může být dlouhodobé. Aktuálně nemají tyto preparáty stanovenou úhradu pojišťovny a jsou volně prodejné v lékárnách (17). Podávání vasoaktivních látek, stejně jako piracetamu, cerebrolysinu či selegilinu v léčbě demence nemá efekt, a je tedy neúčelné. Navíc mohou vést k nežádoucí úzkosti a agitovanosti nemocných (18). V terapii vaskulární a smíšené demence se uplatňuje především těsná kompenzace cévních rizikových faktorů. Nicméně je třeba mít na zřeteli že i u Alzheimerovy demence je jednou z patofyziologických teorií teorie vaskulární, kdy na podkladě cévních změn dochází k dlouhodobé mozkové hypoperfuzi (19). Jako hlavní rizikový faktor byla v této souvislosti identifikována kromě věku (20) též hypertenze (21, 22). Těsná kompenzace hypertenze tedy nabývá na důležitosti jak Obr. 2. Průchod pacienta systémem, indikace k vyšetření specialistou (převzato se souhlasem autora) (4) 1. Indikace pro vyšetření geriatrem: Geriatrické vyšetření a zvážení dispenzární péče v geriatrické ambulanci: 1. pacient vyššího věku s kognitivním deficitem a polymorbiditou a/nebo polyfarmakoterapií 2. pacient s podezřením na některý ze specifických geriatrických syndromů (např. syndrom geriatrické křehkosti ve všech jeho souvislostech, syndrom instability ve vysokém riziku pádu, syndrom sarkopenie a suboptimální výživy, poruchy chování u syndromu demence potenciálně spojené s komorbiditami) 3. pacient s nutností specifického hodnocení zhoršující se soběstačnosti 4. pacient s potřebou cíleného case managementu překračujícího možnosti a kapacitu VPL 5. pacient s potřebou podrobnějšího vyšetření a podpory funkčního stavu a soběstačnosti 2. Indikace pro vyšetření neurologem: Neurologické vyšetření a zvážení dispensarizace: 1. pacient s doprovodnými neurologickými příznaky při syndromu demence, zejména u nemocných s poruchami řeči, s parkinsonskými příznaky (rigidita, akineze, tremor), s příznaky onemocnění motorického neuronu 2. pacient s obrazem normotenzního hydrocefalu 3. pacient po neuroinfekcích a neurochirurgických operacích mozku 4. pacient se syndromem demence a epileptickými záchvaty 5. pacient s progredujícím poklesem kognitivních schopností v mladším věku a/nebo při podezření na možnou genetickou formu neurodegenerativního onemocnění mozku 6. pacient s rychlou progresí kognitivního deficitu po vyloučení sekundární etiologie (např. delirium, somatické komorbidity) 7. pacient, u kterého zůstává etiologie syndromu demence nejasná a/nebo je klinické podezření na některé vzácnější neurodegenerativní onemocnění 3. Indikace pro vyšetření psychiatrem: Psychiatrické/gerontopsychiatrické vyšetření a zvážení dispensarizace (případně hospitalizace): 1. pacient se s rizikem sebevražedného jednání a/nebo s agresivními nebo psychotickými příznaky 2. pacient s anamnézou závažných duševních onemocnění (zejména schizofrenie, bipolární afektivní porucha, periodická depresivní porucha aj.) 3. pacient s dominující problematikou závislosti anebo škodlivého užívání psychotropních látek (alkohol a jiné návykové látky, léky) 4. pacient s kognitivní poruchou a s psychiatrickými symptomy, které jsou závažné nebo nereagují na běžné terapeutické postupy ani na zajištění komfortu pacienta 5. pacient s kognitivní poruchou a BPSD ohrožující sebe nebo své okolí je indikován k hospitalizaci na gerontopsychiatrickém/psychiatrickém oddělení, (vyjma případů, kdy je indikovaná intenzivní somatická péče) 6. v případě pacienta vyššího věku (65+) s kognitivním postižením a psychiatrickými obtížemi preferujeme vyšetření gerontopsychiatrem spíše než všeobecným psychiatrem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=