MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(4):275-278 / www.medicinapropraxi.cz 276 ZAZNĚLO NA KONGRESE Jak na bolest? Role nesteroidních antirevmatik v léčbě bolesti Jejich spotřeba v ČR i ve světě stále stoupá. V roce 2024 činil obrat za NSA v ČR téměř 1 miliardu Kč (2). Užívání těchto analgetik přitom není bez rizika. Podle afinity k cyklooxygenáze 1 a 2 (COX1/COX-2) se NSA rozdělují na neselektivní, která inhibují COX-1 i COX-2 (ibuprofen, diklofenak, naproxen a indomatecin), preferenční, u nichž převládá inhibice COX-2 (aceklofenak, nimesulid a meloxikam), a selektivní, která selektivně inhibují COX-2 (celekoxib, etrikoxib a parekoxib) (Obr. 1) (3). Cyklooxygenáza (COX) je enzym, který zajišťuje přeměnu kyseliny arachidonové na prostaglandiny, prostacykliny a tromboxany. Inhibitory COX blokují její enzymatickou aktivitu, čímž snižují tvorbu prostaglandinů a dalších eikosanoidů. COX-1 se podílí na regulaci mnoha fyziologických funkcí, mimo jiné na ochraně žaludeční sliznice prostřednictvím prostaglandinů, které inhibují sekreci žaludeční kyseliny a stimulují tvorbu ochranného hlenu. Prostaglandiny dále zvyšují průtok krve ledvinami, či vyvolávají kontrakce dělohy. Trombaxan zvyšuje adhezivitu trombocytů a navozuje vazokonstrikci. COX-2 katalyzuje tvorbu prostaglandinů, které jsou zodpovědné za dilataci cév, zvýšení cévní permeability a zvýšení tělesné teploty. Potencují také trvání a intenzitu bolesti vyvolané histaminem a bradykininem. Prostacykliny vznikající působením COX-2 snižují shlukování trombocytů a působí vazodilatačně. Inhibice COX-1 je tedy spojena především s rizikem gastrointestinálních nežádoucích účinků. Naopak COX-2 je fakultativně exprimován v místě zánětu, a právě jeho inhibice je žádoucím terapeutickým cílem NSA. Proto byly vyvinuty selektivní inhibitory COX-2 (koxiby). U nich bylo ale později prokázáno zvýšené riziko nežádoucích kardiovaskulárních účinků (rofekoxib byl stažen z trhu v 90. letech z důvodu zvýšeného rizika náhlého úmrtí z kardiovaskulárních či koronárních příčin). Riziko gastrointestinální toxicity je u selektivních NSA v porovnání s neselektivními redukováno asi o 50 %, je ovšem stále významně větší než u placeba. Z hlediska gastrotoxicity jsou v porovnání s neselektivními NSA částečně bezpečnější také preferenční inhibitory COX-2. Dlouhodobé nadužívání neselektivních NSA je spojeno i s dalšími riziky, kromě gastropatie patří do základní triády nežádoucích účinků hypertenze a renovaskulární poškození. Protože je léčba pacientů s chronickou bolestí dlouhodobá a mnohdy doživotní, jsou upřednostňována preferenční NSA. Aceklofenak jako preferenční inhibitor COX-2 pro léčbu bolesti Jedním z preferenčních inhibitorů COX-2 je aceklofenak. Jde o lék se 100% biologickou dostupností po perorálním podání. Užívá se v dávce 100 mg 2× denně. Klinická zkušenost ukazuje nástup analgetického účinku obvykle do 30 minut. Eliminační poločas je 4–4,3 hodiny. Výhodou aceklofenaku je jeho průnik do synoviální tekutiny, kde dosahuje 60 % plazmatické koncentrace (4). Až 80 % pacientů v algeziologických ordinacích totiž tvoří pacienti s bolestmi zad a velkých klubů. Navíc se „epidemie“ bolestí pohybového aparátu přesouvá do mladších věkových kategorií (40–60 let) a řada lidí trpí bolestmi kloubů i po endoprotézách. Aceklofenak mohou navíc užívat i specifické skupiny pacientů. U starších pacientů není nutná redukce denní dávky. Je bezpečný i z hlediska jaterních a renálních funkcí, které Obr. 1. Rozdělení nesteroidních antirevmatik dle afinity ke COX-1/COX-2 (3) NSA neselektivní preferenční selektivní inhibují COX-1 i COX-2 převládá inhibice COX-2 selektivně inhibují COX-2 ibuprofen diklofenak naproxen indometacin aceklofenak nimesulid meloxikam celekoxib etorikoxib parekoxib Obr. 2. Účinnost (A) a bezpečnost (B) aceklofenaku a diklofenaku u pacientů s osteoartrózou (5) Zmírnění po 12 týdnech v porovnání se vstupem do studie Výskyt nežádoucích účinků během 12 týdnů léčby % pacientů s gastrointestinálními nežádoucími účinky % pacientů se zmírněním v porovnání se vstupem do studie aceklofenak (n = 200) diklofenak (n = 197) aceklofenak (n = 200) diklofenak (n = 197) Intenzita bolesti Ztuhlost kloubů Otok Funkční kapacita Průjem Zácpa Bolesti břicha Dyspepsie Pálení žáhy 7 6 5 4 3 2 1 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=