www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(4):304-306 / MEDICÍNA PRO PRAXI 305 DOBRÁ RADA Desatero v péči o hypertonika v ordinaci praktického lékaře v roce 2025 (v souladu s aktuálními doporučeními) 3. Zahájení farmakoterapie arteriální hypertenze U pacientů s diagnostikovanou arteriální hypertenzí by měla být zahájena farmakoterapie ihned po stanovení diagnózy, bez vyčkání (2). U pacientů se zvýšeným krevním tlakem v rámci primární prevence by měla být ihned zahájena režimová opatření. Trvá-li elevace krevního tlaku nad 130/80 mmHg i po 3 měsících od zahájení režimových opatření, a má-li pacient vyšší KV riziko dle následujících kritérií, měla by být zahájena farmakoterapie hypertenze. Pokud se prokáže přítomnost hypertenzního orgánového postižení (nejčastěji hypertrofie levé komory, chronická renální insuficience včetně albuminurie, aterosklerotické cévní postižení s plátem tloušťky > 1,5 mm), je farmakoterapie ve skupině zvýšeného krevního tlaku také indikována. Většina pacientů s diabetem mellitem, a také např. s familiární hypercholesterolemií, má automaticky vyšší KV riziko, proto by u nich farmakoterapie hypertenze měla být zahájena. U doposud zdravých jedinců lze využít např. tabulek SCORE2 a SCORE2-OP, a při hodnotě > 10 % rizika KV příhody v následujících 10 letech již zahájit léčbu. Je-li rizikovost pacienta dle SCORE2 mezi 5–10 %, měla by se ještě posoudit přítomnost dalších nezávislých KV rizikových faktorů. Ty se dělí na specifické pro pohlaví (anamnéza gestačního diabetu či hypertenze, předčasného porodu, opakované potraty či porod mrtvého plodu), a nezávislé na pohlaví, kam patří vysoce rizikové etnikum (např. Afroameričané), pozitivní rodinná anamnéza KV příhod, socioekonomická deprivace, autoimunitní onemocnění, závažné psychiatrické onemocnění či přítomná infekce HIV. 4. Cílové hodnoty TK Již nám ve většině případů nestačí, že pacientovy hodnoty krevního tlaku dosáhnou < 140/90 mmHg. Ukazuje se, že mezi krevním tlakem a mírou KV rizika panuje přímá úměra. Nově proto u většiny pacientů cílíme na krevní tlak mezi 120–129/70–80 mmHg či ještě méně, je-li toto dobře tolerováno. Méně přísní můžeme být u pacientů polymorbidních, s vysokou křehkostí, s ortostatickou hypertenzí, pacientů starších 85 let a s krátkým očekávaným dožitím (< 3 roky), kdy uplatňujeme tzv. ALARA princip – tlaku tak nízkého, jak je rozumně dosažitelné (as low as reasonably achievable). 5. Režimová opatření Platí standardní doporučení týkající se zdravého životního stylu. Základem je aerobní cvičení se střední zátěží alespoň 150 minut týdně, nebo 75 minut fyzické aktivity s vysokou zátěží, a také se doporučují izometrické odporové cviky (např. handgrip, plank tzv. „prkno“) i dynamické silové cviky (dřepy, kliky, sklapovačky). Samozřejmostí je omezení sedavého životního stylu a úplná abstinence kouření. Výrazné změny nenastaly ani v rámci dietního opatření. Preferuje se dieta typu DASH (dietary approaches to stop hypertension) nebo středomořská, snížení denního přísunu soli na méně než 5 g/den, přísunu alkoholu na méně než 100 g za týden (méně než cca 5 piv či sklenic vína nebo méně než 6 skleniček tvrdého alkoholu o objemu 0,05 l). Ukazuje se, že 3–5 káv během dne KV riziko nijak nezvyšuje, naopak energetické nápoje ano. Doporučení nově zmiňují i zvýšený přísun draslíku o 0,5–1 g/den. Potraviny s vysokým obsahem kalia jsou např. banán (cca 500 mg), avokádo (700 mg), špenát (850 mg), nebo lze ev. zvážit substituci NaCl s draselnou solí v poměru 75 % NaCl a 25 % KCl. Celkový přísun kalia by měl být přes 3,5 g/den, nicméně zvýšený přísun naopak není doporučován u pacientů s chronickou renální insuficiencí pro riziko hyperkalemie (2). 6. Iniciální terapie fixními kombinacemi, výjimky s monoterapií Je-li indikovaná farmakoterapie arteriální hypertenze, je u většiny pacientů doporučeno zahájení léčby fixní dvojkombinací, a to buď inhibitorů angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEi) / sartanu v kombinaci s kalciovým blokátorem či diuretikem (preferenčně thiazidovým a thiazidům podobným). Důvodem je efektivnější a zejména rychlejší dosažení cílových hodnot krevního tlaku, což se v případě monoterapie ve velké většině případů nedaří. Nestačí-li toto k dosažení cílových hodnot, je doporučena fixní trojkombinace všech tří zmíněných skupin antihypertenziv, a vždy by mělo být součástí diuretikum. Betablokátory lze přidat k léčbě kdykoli, i jako první volba, pokud je přítomná indikace, u které je prokázán jejich prognostický benefit (ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, arytmie atd.) (2). 7. Eskalace terapie při nedosažení adekvátní kontroly TK Nedaří-li se dosáhnout adekvátní kontroly krevního tlaku ani s užitím adekvátní farmakoterapie zmíněné výše, měli bychom vyloučit pseudorezistenci. Ta zahrnuje zejména non- -adherenci, která se vyskytuje až v 30–60 % případů u rezistentní hypertenze, dále bývá frekventní syndrom bílého pláště a nesprávné měření krevního tlaku (4). Pokud jsou tyto vyloučené, je ke zvážení přidání spironolaktonu jako preparátu další volby, zvážit došetření sekundární arteriální hypertenze, nebo odeslání pacienta do specializovaného centra. 8. Pátrání po sekundární hypertenzi Ukazuje se, že prevalence sekundární arteriální hypertenze je po započtení spánkové apnoe častější, než byly původní odhady. Nová data ukazují, že je přítomná v 10–35 % ze všech hypertoniků, a až 50 % ve skupině s rezistentní hypertenzí po vyloučení pseudorezistence. Velmi častá je také ve skupině hypertoniků do 30 let věku (15–30 %). Nejčastější příčiny jsou primární hyperaldosteronismus, renoparenchymatózní hypertenze, renovaskulární hypertenze u pacientů s aterosklerózou tepen, a také spánková apnoe. Ta dominuje u obézní populace, kde je prevalence Tab. 1. Kategorie hodnot krevního tlaku, převzato a upraveno podle ESC 2024 (2) Měření TK Neelevovaný krevní tlak Elevovaný krevní tlak Arteriální hypertenze Ve zdravotnickém zařízení < 120/70 mmHg 120–139/70–89 mmHg ≥ 140/90 mmHg ABPM a HBPM < 120/70 mmHg 120–135/70–85 mmHg ≥ 135/85 mmHg ABPM – ambulantní monitorování krevního tlaku; HBPM – měření krevního tlaku v domácím prostředí pacientem; mmHg – milimetry rtuti; TK – krevní tlak
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=