PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií Vitamin D a jeho klinické využití Využití trazodonu v praxi praktického lékaře Akutní a rekurentní perikarditida – co by měl vědět praktický lékař MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Transplantace střevní mikrobioty – aktuální trendy a budoucnost Technologie používané v digestivní endoskopii v diagnostice a léčbě Postavení D‑manózy v terapii infekcí močových cest FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Přehled prokinetik v České republice a jejich aktuální postavení v léčbě poruch motility gastrointestinálního traktu SDĚLENÍ Z PRAXE Diftérie v kazuistikách www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 22 | 2025 Medicína pro praxi 20252 www.medicinapropraxi.cz
n Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře CÍLOVÁ SKUPINA n všeobecní praktičtí lékaři MÍSTO KONÁNÍ n Kongresové centrum Aldis Eliščino nábř. 375, 500 02 Hradec Králové ODBORNÝ GARANT AKCE n prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. REGISTRAČNÍ POPLATEK n při registraci od 18. 4. 2025 – 1 500 Kč n při registraci od 24. 5. 2025 a na místě – 1 700 Kč n 40% sleva pro lékaře do 35 let POŘADATEL A KONTAKT n Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s I. interní kardioangiologickou klinikou FN Hradec Králové n Rostislav Reininger, reininger@solen.cz, +420 778 775 664 Registrace a další informace na www.medicinahradec.cz 30.–31. 5. 2025 HRADEC KRÁLOVÉ kongres Medicíny pro praxi PÁTEK 30. KVĚTNA 2025 9.00 – Zahájení odborného programu – prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. Kardiologie pro praktické lékaře odborný garant prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. ◼ Nové možnosti katetrizační léčby získaných chlopenních vad – Červinka P. ◼ Diagnostika a léčba hypertrofické obstrukční kardiomyopatie v praxi – Pudil R. ◼ Ambulance srdečního selhání – Pelouch R. ◼ Novinky v diagnostice a léčbě ischemické choroby dolních končetin – Malý R. ◼ Fibrilace síní – update pro praxi – Tomko T. ◼ CT koronární angiografie – Bánszky R. Aktuality do vaší ordinace ◼ Perorální suplementace sukrosomálním železem – Doležal T. ◼ Management MASLD – diagnostika rizika jaterní fibrózy v primární péči – Šembera Š. Přednáška je podpořena společností PRO.MED.CS Praha a. s. Kardiovaskulární onemocnění odborná garantka MUDr. Markéta Kaletová ◼ Obézní pacient – Ožana J. ◼ Jsou betablokátory obsoletní léčbou v léčbě hypertenze? – Gelžinský J. ◼ Sekundární žilní onemocnění v praxi – Kaletová M. Sladký život diabetika: jak udržet pacienta na správné cestě MUDr. Jaromír Ožana Týmové praxe v primární péči prakticky Mgr. Michal Opatřil, MMed., MHA, Ph.D. Nové výzvy v diagnostice a léčbě ◼ Chronické žilní onemocnění – chirurgie vs. konzervativní léčba: Kdy je čas na skalpel? – Vlachovský R. ◼ Podpora imunity u pacientů s onemocněním dýchacích a močových cest: Prevence a moderní přístupy – Šrotová A. ◼ Jak na bolest aneb co víc můžeme pro pacienta udělat – Kozák Š. ◼ Využití patentovaných probiotických kmenů a bakteriálních metabolitů v praxi – Vagnerová H. Přednáška je podpořena společností FAVEA plus, a. s. Lymfadenopatie – zduření na krku odborný garant MUDr. Jan Vodička, Ph.D. ◼ Jak postupuje praktický lékař a co když je všechno jinak? – Matějková A. ◼ Základní vyšetřovací postup u zduření na krku – Vodička J. ◼ Úloha ultrazvuku a indikace dalších zobrazovacích metod – Dědková J. ◼ Úskalí diagnostiky, pohled patologa – Stejskal V. ◼ Zánětlivá etiologie lymfonoditid, specifika dětského věku – Koblásová N. 18.00 – Předpokládané zakončení odborného programu prvního dne kongresu SOBOTA 31. KVĚTNA 2025 Týká se lékaře trestní právo? Pokud ano, jak? JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. Mezioborová spolupráce I ◼ Deficit vitaminu D a nové možnosti léčby – Jiskra J. ◼ Osud probiotik v našem těle – Emmer J. IP Cestovní medicína – jak se správně postarat o cestovatele před cestou a po návratu MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. Mezioborová spolupráce II ◼ Efektivní léčba respiračních infekcí – Gregora M. ◼ Trifaroten – novinka v léčbě akné – bude doplněno ◼ Cholesterol pod kontrolou: moderní bezpečné řešení – Borková M. Přednáška je podpořena společností NATUREVIA Dermatologie odborná garantka doc. MUDr. Jarmila Čelakovská, Ph.D. ◼ Melanom – Čáková L. ◼ Onychomadéza nejen u dětí – Vachatová S. ◼ Atopická dematitida, psoriáza a význam obezity u těchto onemocnění – Čelakovská J. ◼ Lékové indukce u bulózního pemphigoidu – Salavec M. 15.30 Zakončení kongresu, losování ankety Změna programu vyhrazena / IP = interaktivní přednáška SOBOTA 11.00–12.30 Interaktivní seminář: V labyrintu deprese Bartečková E., Hořínková J. WORKSHOP GENERÁLNÍ PARTNER HLAVNÍ PARTNER PROGRAM
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(2):75 / MEDICÍNA PRO PRAXI 75 SLOVO ÚVODEM Pište také pro nás! Pište také pro nás! Nemám rád telefon. Telefonující se nezajímá, jestli náhodou při jeho zvonění nejsem uprostřed hovoru s někým zcela reálným a živým, nebo v koupelně, protože ke mně nevidí, telefonuje v dobách, kdy dost dobře nevím, jak se vykroutit a nebýt nezdvořilý. Dlouho jsem si myslel, že při každém zazvonění čerti píchají vidlemi Alexandra Grahama Bella do hyždí, než jsem zjistil, že nechtěl vymyslet tuhle ďábelskou věc, ale chtěl udělat sluchovou protézu pro svou hluchoněmou kamarádku. Přestal jsem ho tedy nazývat zplozencem pekla, nicméně telefon jsem na milost nevzal. Ovládl jsem základy internetu a s řadou svých pacientů si píšu. Mám za to, že je to oboustranně výhodné, dokonce jsme s jednou osobou, do té doby mi neznámou, začali psát román v dopisech, jakýsi Valmont II. A jak si tak píšu, najednou mě zarazilo, že jedna moje dlouholetá pacientka vyřešila celý vesmír lépe než Einstein. Navíc před půlnocí. Pozval jsem ji tedy na zítřek na kafe, kde jsem zjistil, že se rozbíhá do mánie, a to jen proto, že ji nakrmili clarithromycinem. Tak se to někdy stává. Epizoda to byla bouřlivá, ale opadla za pár dní po vysazení antibiotika a příslušných dávkách antipsychotik. Protože takových příhod je poskrovnu, ale na druhé straně existují, sebral jsem všech 65 citací z literatury, vybral ty hvězdné a poslal celý příběh jednak do našeho psychosomatického journalu Psychosom a potom do světa. Domů česky, do světa anglicky. Chytil jsem se na světovém kolotoči a nejméně třikrát do měsíce dostávám nabídku, abych poslal něco ze svých zkušeností, tu journalu s impact faktorem, tu naopak těm pirátům, co loví. Zůstávám stále u tématu, ačkoliv jest mi drobet odbočit. Byl jsem dlouhá léta šéfredaktorem časopisu Praktický lékař a vím, jak obtížně se někdy shánějí pro český časopis příspěvky. Ano, antibiomania je kuriózní příběh a publikovaných prací je dneska stále méně než 100. Nicméně máme všichni své příběhy, které nepostrádají zajímavosti pro české kolegyně a kolegy. Chamfort kdysi napsal, že skutečné znalosti člověk nikdy nenačerpá z knih, protože autorům se zdají ty věci malicherné. Tohle je apel na české autory, aby přispěli do českých časopisů! Kolik doktorů čte Science a podobné vznešenosti, kde jsou nezbytné eskamotérské kousky se statistikou, desítky odstavců nestravitelné vaty, a navíc ještě platit 200–500 tolarů za otištění?! Prosím, myslete na nás, české čtenáře, kteří jsou rádi, když si večer po práci mohou přečíst něco, co je obohatí stejně, jako kdyby seděli s autory u stolu a přátelsky pokecali o svých pacientech a podělili se o své zkušenosti. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 22, 2025, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
www.medicinapropraxi.cz 76 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 75 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Pište také pro nás! PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 80 MUDr. Ondřej Toman, Ph.D., MHA Moderní léčba tachyarytmií 86 prof. MUDr. Michal Kršek, CSc. Vitamin D a jeho klinické využití 94 MUDr. Juraj Tkáč Využití trazodonu v praxi praktického lékaře 98 MUDr. Sabrina Adamíková, prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., FHFA Akutní a rekurentní perikarditida – co by měl vědět praktický lékař MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 105 MUDr. Roman Stebel, Ph.D. Transplantace střevní mikrobioty – aktuální trendy a budoucnost 111 MUDr. Peter Slodička, MUDr. Vít Navrátil, Ph.D., MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon, Ph.D., doc. MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D. Technologie používané v digestivní endoskopii v diagnostice a léčbě 119 MUDr. Eva Burešová, Ph.D. Postavení D‑manózy v terapii infekcí močových cest MUDr. Zbyněk Veselský, Ph.D., MBA, MUDr. Róbert Linter, MUDr. Silvestr Zouvala Dlouhodobá katetrizace dolních močových cest v následné péči FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 124 Mgr. Veronika Piepenhagen Přehled prokinetik v České republice a jejich aktuální postavení v léčbě poruch motility gastrointestinálního traktu Mgr. Lenka Sobková Fytoterapie pro praktické lékaře SDĚLENÍ Z PRAXE 129 MUDr. Marianna Augustínová Diftérie v kazuistikách PhDr. Iveta Ondriová, PhD. Prieskum informovanosti seniorskej populácie o prevencii chrípky článek vychází jako e-publikace
www.medicinapropraxi.cz 78 OBSAH DOBRÁ RADA 133 MUDr. Magdalena Herknerová, Ph.D. Jak na sezónní alergie – co je nového? PRO SESTRY 136 Mgr. Lenka Krupová, Ph.D., MBA Praktický průvodce převazem rány FIREMNÍ INFORMACE 141 MUDr. Pavel Jedlička Systémová enzymoterapie: Současný pohled na léčbu zánětlivých onemocnění pomocí proteolytických enzymů ZAZNĚLO NA KONGRESE 147 MUDr. Zuzana Zafarová Klinické výhody suplementace hemovým železem CRP / CRP+Hb / Strep A / HbA1c / iFOBT Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imuno- turbidimetrie). Uricult® QuikRead go Plus aidian.cz / info@aidian.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky více než 50 let. Váš pomocník při rozhodování o léčbě Nový přístroj Diagnostika infekcí močových cest Pro detekci E. coli/enterokoků • Přes 50 let používán po celém světě • Snadná kultivace v ordinaci • Rychlé výsledky za 16 až 24 hodin • Cenově výhodné, úhrada ZP Uricult® Trio & Uricult® Plus Kód 02222 Snadné použití! 1. Ponořit/polít 2. Inkubovat 3. Vyhodnotit
telmisartanum/amlodipinum/hydrochlorothiazidum Tablety 80 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/25 mg Chybějící dílek v léčbě hypertenze s telmisartanem. První a jediná fixní trojkombinace v 1 tabletě s účinnými látkami: telmisartan, amlodipin a hydrochlorothiazid v ČR. 1 TOLVECAMO Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Tolvecamo 80 mg/5 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 /25 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje: 80 mg telmisartanu, 5 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 25 mg hydrochlorothiazidu. Indikace: Přípravek Tolvecamo je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak je odpovídajícím způsobem kontrolován kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu v dvojkombinaci a monokomponentní formulace amlodipinu podávanými souběžně ve stejných dávkách jaké jsou v kombinaci, ale v oddělených tabletách. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně dané síly. Tento léčivý přípravek není vhodný pro počáteční léčbu. Před přechodem na přípravek Tolvecamo mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách všech tří antihypertenziv používaných ve stejnou dobu. Dávka má být stanovena na základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin je přípravek kontraindikován. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá být překročena dávka 40/5/12,5 mg jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Perorální podání s tekutinou, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky odvozené od sulfonamidů. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a obstrukce žlučových cest. Těžká porucha funkce jater nebo ledvin (CrCL <30 ml/min), refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Obstrukce výtokové části levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Souběžné užití s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m2) Zvláštní upozornění: Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Přípravek Tolvecamo má být podáván opatrně u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním. Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U těchto pacientů může dojít k azotémii. Symptomatická hypotenze se může objevit u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, dietního omezení soli, průjmu nebo zvracení. Tyto stavy mají být upraveny před podáním přípravku. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Léčba přípravkem Tolvecamo se nedoporučuje u pacientů s primárním aldosteronismem. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. U pacientů s diabetem je vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi, případně úpravu dávky inzulinu nebo antidiabetik; může dojít k manifestaci latentního diabetu. Ve vhodných intervalech mají být prováděny periodické kontroly sérových elektrolytů. Telmisartan a další antagonisté receptoru angiotensinu II jsou zřejmě méně účinné ve snižování krevního tlaku u černošské populace. Nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním může vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes a byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Léky ze sulfonamidu nebo derivátů sulfonamidu mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidálnímu výpotku s poruchou zorného pole, přechodnou krátkozrakostí a akutním glaukomem s uzavřeným úhlem. Primární léčbou je co nejrychlejší přerušení užívání léků. Pacienti mají být poučeni o riziku nemelanomových kožních nádorů a mají dostat doporučení ohledně omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové kožní léze, a o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. Interakce: Lithium, diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxoln, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, přípravky nebo náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin, heparin sodný, digitalisové glykosidy, antiarytmika, thioridazin, chloropromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin i.v., perorální antidiabetika a inzulin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, vazopresory, tubokurarin, urikosurické léky, soli kalcia, betablokátory a diazoxid, anticholinergní látky (např. atropin, biperiden), amantadin, cyklofosfamid, methotrexat, alkohol, baribituráty, narkotika, antidepresiva, inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, makrolidy, verapamil, diltiazem), rifampicin, třezalka tečkovaná, grapefruit nebo grapefruitová šťáva, dantrolen, takrolimus, simvastatin. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v průběhu 2. a 3. trimestru těhotenství a není doporučen v průběhu 1. trimestru těhotenství. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, mohou se objevit závratě nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Časté a velmi časté: Hypomagnezemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, porucha zraku, včetně diplopie, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest břicha, nauzea, dyspepsie, změna funkce střev, otok kotníků, svalové křeče, edém, únava, astenie. Balení: 28 tablet Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 30. 1. 2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 80 mg/5 mg/12,5 mg: 58/559/22-C; 80 mg/10 mg/12,5 mg: 58/560/22-C; 80 mg/10 mg/25 mg: 58/561/22-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz. Literatura: 1. www.sukl.cz Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 2/2025, Czech Republic, 2025 I-J-A4-12
www.medicinapropraxi.cz 80 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií Moderní léčba tachyarytmií MUDr. Ondřej Toman, Ph.D., MHA Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Poruchy srdečního rytmu patří mezi velmi častá kardiologická onemocnění. Mohou postihovat i mladší jedince bez závažnějších strukturálních změn srdce, avšak často doprovázejí nebo komplikují jiná srdeční či nekardiální onemocnění. Moderní léčba arytmií je komplexní a opírá se o technologicky vyspělé diagnostické a terapeutické postupy. Pro většinu arytmií je k dispozici účinná nefarmakologická léčba, zejména katétrové ablace. Tento článek stručně shrnuje aktuální možnosti péče a léčby pacientů s tachyarytmiemi. Klíčová slova: tachyarytmie, katétrové ablace, fibrilace síní, elektroporace. Modern management of tachyarrhythmias Arrhythmias are among the most common cardiologic disorders. They can affect even young individuals without any significant structural heart disease. However, they are more frequently associated with other cardiac or non-cardiac conditions or may complicate their course. Modern arrhythmia management is complex and relies on technologically advanced diagnostic and therapeutic approaches. Non-pharmacological treatment, particularly catheter ablation, is widely available and effective. This paper provides a brief overview of current options for the management and care of patients with tachyarrhythmias. Key words: tachyarrhythmias, catheter ablations, atrial fibrillation, electroporation. Úvod Tachyarytmie jsou poruchy srdečního rytmu charakterizované převážně výslednou rychlou tepovou frekvencí (> 100/min). Dle klinického průběhu a závažnosti lze tachyarytmie klasifikovat jako: symptomatické × asymptomatické paroxyzmální (záchvatovité) × perzistentní (přetrvávající) × permanentní (trvalé) × ev. incessantní (neztišitelné); setrvalé (˃ 30 s) × nesetrvalé hemodynamicky stabilní × hemodynamicky nestabilní Praktická klinická klasifikace dle šíře a trvání QRS komplexu je uvedena v tabulce 1. Základní diagnostickou metodou zůstává (samozřejmě kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření) 12svodové EKG, nejlépe i s přímo zachycenou arytmií. Moderní možnosti EKG monitorace umožňují diagnostikovat prakticky každou arytmii (počínaje standardním 3svodovým EKG Holterovským monitorováním na 24/48/72 hod, týden, i více) (1). Praktické EKG záznamníky velikosti menší než kreditní karta pak umožňují monitoraci po dobu až několika týdnů i měsíců (Obr. 1). Jednosvodový záznam EKG již nabízejí i některé „chytré hodinky“. V indikovaných případech lze využít i miniaturní podkožní implantabilní smyčkový záznamník, který snímá srdeční rytmus po dobu až 3 let. Záznam arytmie je velice důležitý pro další navazující specializovaná vyšetření nebo zákroky, kopie EKG s arytmií by měla být součástí příslušné lékařské zprávy. Součástí základního vyšetření by mělo být i laboratorní vyšetření (iontogram, renální a jaterní soubor, hormony štítnice, krevní obraz) a echokarDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 https://doi.org/10.36290/med.2025.010 Článek přijat redakcí: 18. 2. 2025 Článek přijat k tisku: 20. 2. 2025 MUDr. Ondřej Toman, Ph.D., MHA toman.ondrej@fnbrno.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 / MEDICÍNA PRO PRAXI 81 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií diografie. V případě abnormálního morfologického nálezu při echokardiografii jsou již většinou na základě kardiologické indikace doporučována další specializovaná vyšetření (magnetická rezonance srdce, koronarografie, elektrofyziologické vyšetření atd.). V rámci diferenciální diagnostiky tachyarytmií lze u hemodynamicky stabilních pacientů s běžící tachyarytmií využít i vagové manévry (Valsalvův manévr, tlak na stolici, tlak na oční bulby, masáž karotid – za monitorace EKG!) a intravenózní aplikaci adenosinu (rychlým intravenózním bolusem 6 mg, ev. 12– 18 mg). Vagové manévry i adenosin zpomalují nebo blokují vedení v atrioventrikulárním (AV) uzlu. Pokud se arytmie náhle zastaví, jedná se nejspíše o AV nodální reentry tachykardii nebo AV reentry tachykardii. Pokud dojde k postupnému zpomalení a opětovnému zrychlení, může se jednat o sinusovou tachykardii nebo o fokální síňovou tachykardii. Zpomalením vedení v AV uzlu se může jen zpomalit odpověď komor při arytmii, demaskují se tak vlnky fibrilace nebo flutteru síní. Při léčbě tachyarytmií se využívají v podstatě 3 základní přístupy, které se vzájemně kombinují dle konkrétní arytmie a individuálního pacienta: 1. Farmakoterapie: Indikovány jsou léky zpomalující vedení v převodním systému (nejvíce v AV uzlu) s cílem snížení a kontroly tepové frekvence (betablokátory, Ca‑blokátory – verapamil, diltiazem, dále digitalis) a samozřejmě i léky, které působí na základní mechanismy arytmie, tedy ke kontrole rytmu, antiarytmika: nejčastěji propafenon, sotalol, amiodaron, ev. dronedaron, flekainid, ostatní již spíše výjimečně. 2. Intervenční léčba: Katétrové ablace (KA) – většinou transvenózně zavedenými katétry je přímo intrakardiálně (ev. epikardiálně) zničen nebo modifikován substrát arytmie nebo vytvořeny bariéry pro její šíření. Katétrové ablace lze kombinovat i s přístrojovou léčbou (kardiostimulátory/defibrilátory), méně často se provádějí přímo chirurgicky (většinou v kombinaci s jiným kardiochirurgickým výkonem). 3. Podpůrná léčba: Komplexní léčba přidružených onemocnění, včetně změny životního stylu (alkohol, kouření, redukce hmotnosti, fyzická aktivita), antikoagulační léčba (zejména u fibrilace síní). Praktický návod k základní akutní léčbě tachyarytmií je uveden v tabulce 2. Nefarmakologická léčba tachyarytmií – katétrová ablace Katétrová ablace je nefarmakologickou intervenční metodou používanou v léčbě arytmií již prakticky 40 let. V současné době jsou katétrové ablace většinou efektiv‑ nějším a mnohdy kurativním způsobem léčby prakticky všech tachyarytmií oproti běžné farmakoterapii. Dlouhodobě se využívají různé druhy energie (radiofrekvenční, kryoenergie, LASER, vysokofrekvenční ultrazvuk). V rámci výkonů jsou využívány i další moderní technologie (pokročilé zobrazovací metody – CT, magnetická rezonance srdce, ultrazvuk – často intrakardiální, 3D zobrazovací a mapovací systémy atd.). Nejmodernější metodou je nyní tzv. elektroporace – abla‑ ce pulzním polem. Elektroporace využívá krátké, vysokonapěťové pulzy elektrického pole, které způsobí narušení (permeabilitu) buněčných membrán. Tento jev vede k ireverzibilnímu poškození buněk v cílové oblasti (buněčná smrt apoptózou). Na rozdíl od radiofrekvenční energie nebo kryoablace, elektroporace preferenčně poškozuje pouze myokardiální buňky, zatímco jiné tkáně, jako nervy, cévy nebo jícen, jsou relativně ušetřeny. To je dáno rozdílnou odpovědí různých typů tkání na elektrické pole. Používají se ultrakrátké pulzy v mikrosekundách až milisekundách s vysokým napětím (typicky 1 000–3 000 voltů), které vytvářejí elektrické pole cca 300–1 000 V/cm. Výhody elektroporace bezpečnost: nižší riziko poškození okolních struktur (například jícen, frenický nerv nebo koronární cévy) rychlost: samotná aplikace pulzů je velmi rychlá (během několika sekund), což zkracuje celkovou dobu výkonu efektivita: první klinické studie naznačují vysokou účinnost při ablacích fibrilace síní (viz níže) Supraventrikulární tachykardie AV nodální reentry tachykardie (AVNRT) AVNRT představuje asi 60 % pravidelných tachykardií se štíhlým QRS komplexem. K akutnímu přerušení AVNRT lze vyzkoušet vagové manévry, z farmak je neúčinnější intravenózní bolus adenosinu (12–18 mg), Tab. 1. Klinická klasifikace tachyarytmií Tachykardie se štíhlým QRS (≤ 120 ms) Tachykardie se širokým QRS (> 120 ms) AV nodální reentry tachykardie (AVNRT) Komorová tachykardie Ortodromní AV reentry tachykardie (AVRT) Antidromní AV reentry tachykardie (AVRT) Fokální síňová tachykardie (ST) Supraventrikulární arytmie s aberací (fixní nebo funkční blok Tawarova raménka) Síňové makroreentry tachykardie („flutter“) Fibrilace síní Supraventrikulární arytmie převáděné na komory přes antegrádní akcessorní spojku Septální komorová tachykardie (vzácně) Fibrilace komor Tab. 2. Praktický návod k základní akutní léčbě tachyarytmií Tachyarytmie hemodynamicky stabilní Tachyarytmie hemodynamicky nestabilní (hypotenze, srd. selhání, hypoxie, ztráta vědomí) 12ti svodové EKG (12ti svodové EKG) vagové manévry (antiarytmika) adenosin promptní elektrická kardioverze antiarytmika (ev. elektrická kardioverze) rozšířená KPCR
www.medicinapropraxi.cz 82 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií nebo verapamilu (5–10 mg). V dlouhodobé léčbě může být vyzkoušeno podávání perorálního verapamilu dle potřeby při záchvatu (40–80 mg), metodou první volby je však katétrová ablace. Ablace se provádí v oblasti tzv. „pomalé dráhy“, pomalého vstupu do AV uzlu, v pravé srdeční síní, anteriorně od ústí koronárního sinu. Výkon je vysoce efektivní, kurativní, riziko rekurencí je menší než cca 3 %. AV reentry tachykardie (AVRT) Asi 30 % pravidelných tachykardií se štíhlým QRS komplexem je na podkladě vrozených přídatných (akcesorních) spojek – AVRT. AVRT lze také akutně přerušit vagovými manévry nebo intravenózním bolusem adenosinu (12–18 mg). Již méně je používán verapamil, betablokátory, u známé antidromní AVRT propafenon. Katétrová ablace je u AVRT doporučována jako první volba dlouhodobé a kurativní léčby. Bývá někdy indikována i u asymptomatických jedinců, kteří nemají záchvaty arytmie, ale mají preexcitaci (delta vlnu) na EKG, rychle vedoucí spojku nebo jiná rizika (např. rizikové povolání). Ablace se provádí po zmapování lokalizace síňové nebo komorové inzerce spojky, v místě nejčasnější aktivace retrográdně z komor na síně nebo opačně. Efektivita výkonu (přerušení spojky, bez dalších rekurencí, tedy vyléčení) je vysoká, nad 90 %. Síňová tachykardie (fokální) Zbylých asi 10 % tachykardií se štíhlým QRS (kromě flutteru a fibrilace síní, viz níže) jsou fokální síňové tachykardie (ST). ST lze někdy akutně přerušit adenosinem (ev. lze po jeho podání alespoň přechodně zablokovat AV uzel, a tím demaskovat P vlny). Méně doporučováno je podání verapamilu, betablokátorů, případně propafenonu nebo amiodaronu. V dlouhodobé léčbě lze využít betablokátory, verapamil, propafenon, ale opět je jako první volba indikována katétrová ablace. Ablace ST se nejčastěji provádějí s využitím 3D mapovacích systémů, které umožní lokalizovat místo nejčasnější aktivace a vzniku arytmie. Efektivita (bez dalších recidiv ST) je celkově udávána cca 85 %. Síňové makroreentry tachykardie Jako síňové makroreentry tachykardie jsou označovány tachyarytmie, které pro své udržování primárně využívají makroreentry okruh v pravé nebo levé síni. Tento okruh vzniká na podkladě přirozených anatomických bariér (nejčastější – typický flutter síní, kroužící kolem trikuspidálního anulu) nebo bariér často iatrogenně vytvořených (atypické fluttery síní – levosíňové v jizvách např. po katétrových ablacích fibrilace síní). K makroreentry tachykardiím patří i tzv. IART (incizionální atriální reentry tachykardie), substrátem jsou jizvy po atriotomii, nejčastěji po operacích vrozených srdečních vad. Antiarytmika nejsou pro akutní přerušení flutteru síní příliš účinná. Lze vyzkoušet verapamil (pouze u pacientů hemodynamicky stabilních, bez srdečního selhání!), betablokátory, ev. amiodarone. Iniciálně lze takto většinou alespoň zpomalit tepovou frekvenci, odpověď komor. Mnohem účinnější je provedení elektrické kardioverze, většinou bifázickým výbojem s nižší energií (≤ 100 J). V dlouhodobé léčbě jsou doporučovány betablokátory, verapamil, ev. amiodarone. Metodou první volby je však katétrová ablace, v případě typického flutteru síní se provádí ablace na kavo ‑trikuspidálním isthmu (linie v pravé síni, mezi anulem trikuspidální chlopně a ústím dolní duté žíly), s vysokou účinností (cca 95 %). V případech atypických flutterů se většinou výkony provádějí s využitím 3D mapovacích systémů a ablace je cílena k provedení lineární bariéry v místech šíření arytmie (mitrální isthmus, strop levé síně, atd.). Nedílnou součástí veškeré léčby všech pacientů s flutterem síní by mělo být posouzení individuálního rizika kardioembolie a případná indikace antikoagulační léčby (podobně jako u pacientů s fibrilací síní). Obr. 1. Moderní EKG záznamníky používané k dlouhodobé EKG monitoraci Tab. 3. Zjednodušené shrnutí léčby nejčastějších supraventrikulárních tachyarytmií Akutní léčba Dlouhodobá léčba AVNRT vagové manévry, adenosin katétrová ablace AVRT ortodromní antidromní verapamil, BB vagové manévry, adenosin katétrová ablace verapamil, BB propafenon, amiodaron, EKV Síňové fokální arytmie adenosin, verapamil, BB katétrová ablace propafenon, amiodaron BB, verapamil, propafenon Síňové makroreentry tachykardie (flutter síní) EKV katétrová ablace verapamil, BB antikoagulace amiodaron BB, verapamil amiodaron ablace AV uzlu + TKS
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 / MEDICÍNA PRO PRAXI 83 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií Zjednodušené shrnutí moderní léčby nejčastějších supraventrikulárních arytmií je uvedeno v tabulce 3 (2). Fibrilace síní Fibrilace síní (FS) je vůbec nejčastější poruchou srdečního rytmu, odhad prevalence v celkové populaci je 2–4 % (3). Fibrilace síní není arytmií benigní, pacienti s FS mají významně zvýšenou mortalitu, morbiditu, četnost hospitalizací, zhoršenou kvalitu života (4). Oproti jedincům se zachovalým sinusovým rytmem jsou významně více ohroženi zejména ischemickou kardioembolickou mozkovou příhodou, rozvojem srdečního selhání, demence, deprese atd. Léčba FS je komplexní, dle nejaktuálnějších doporučení ji lze rozdělit do 4 základních směrů, které vzájemně prolínají (AF‑CARE: C – léčba komorbidit a ovlivnění rizikových faktorů, A – antikoagulace, R – redukce symptomů, E – evaluace, opakované hodnocení aktuálního stavu nemocného) (5). Základní součástí péče o pacienty s FS je léčba jejich přidružených onemocnění (hypertenze, obezita, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, spánková apnoe atd.) a poradenství ke změně životního stylu (nekouřit, zhubnout, zvýšit fyzickou aktivitu, omezit konzumaci alkoholu). Již změnou životního stylu lze u některých pacientů dosáhnout významného snížení zátěže FS a zlepšit tak kvalitu jejich života. U každého pacienta s FS (bez ohledu na klinickou formu) by mělo být individuálně posouzeno riziko tromboembolie (CHA2DS2-VA skóre). U většiny pacientů s CHA2DS2-VA skóre ≥ 2 je pak indikována antikoagulační léčba, pokud není jasná kontraindikace nebo individuálně nepřevažuje riziko krvácení. Aktuálně jsou nejvíce doporučovaná tzv. přímá antikoagulancia (DOAC): dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban. Již méně často je indikován warfarin (nadále však u všech pacientů s mechanickou chlopenní protézou, s nutností pravidelné monitorace hladiny účinnosti dle hodnot INR). V určitých případech lze využít i parenterální antikoagulaci nízkomolekulárními hepariny (LMWH). Alternativou k farmakologické antikoagulaci je mechanická katétrová okluze ouška levé síně nebo jeho chirurgická resekce (6). Léčba „ke kontrole frekvence“ zůstává nedílnou součástí léčby u většiny pacientů s léčbou ke „kontrole rytmu“, samostatně pak u pacientů, u nichž je ponechána permanentní fibrilace síní jako základní rytmus (většinou starší pacienti s komorbiditami, u nichž je trvalé udržení sinusového rytmu nemožné, případně rizika s tím spojená převažují celkový přínos léčby, zcela asymptomatičtí pacienti). Ke kontrole frekvence lze využít tradiční farmakoterapii: betablokátory, verapamil, digitalis, ev. amiodarone, případně jejich kombinace. Nicméně, pokud není farmakoterapie účinná, je plně indikována kombinovaná léčba: implantace trvalého kardiostimulátoru nebo defibrilátoru (nyní většinou již s možností „fyziologické stimulace“ – resynchronizace obou srdečních komor) a následná katétrová ablace AV uzlu. Pacient je pak sice plně dependentní na kardiostimulaci, ale tato léčba významně snižuje progresi tachykardického srdečního selhání. Léčba „ke kontrole rytmu“ je indikována primárně u symptomatických pacientů, ke zlepšení kvality jejich života, případně i ke zlepšení jejich prognózy – zachování síňového příspěvku k srdečnímu výdeji při sinusovém rytmu zlepšuje prognózu u pacientů s přidruženým srdečním selháním. Cílem této léčby je trvalé udržení sinusového rytmu, nebo alespoň omezení recidiv, zátěže („burden“) FS na minimum. Farmakoterapie: Nejčastěji používanými antiarytmiky jsou nadále v běžné praxi propafenon, sotalol, amiodarone, dále dronedarone, ev. flekainid (není v ČR registrován). U každého z antiarytmik je nutno respektovat jeho farmakologický profil, nežádoucí účinky. Většina je podávána v pravidelných dávkách, někdy lze využít i podávání dle potřeby pouze při záchvatech FS (např. propafenon „pill in the pocket“). Katétrová ablace: KA je k udržení sinusového rytmu účinnější metodou než trvalé podávání antiarytmik, a to zejména u pacientů s paroxyzmální FS, bez významného strukturálního srdečního postižení a dalších komorbidit. U těchto pacientů může být nyní indikována i jako metoda první volby, s dlouhodobou efektivitou prvního výkonu více než cca 80 %. U pacientů s perzistentními formami FS, pokročilejším strukturálním onemocněním srdce, remodelací síní je efektivita zákonitě nižší, častěji s nutností opakovaných ablačních výkonů. U těchto pacientů je KA spíše indikována ve druhé době při neefektivní léčbě antiarytmiky (7). Základním principem všech KA pro FS je elektrická izolace plicních žil v levé srdeční síni. U perzistentních forem FS je často KA rozšířena o ablaci zdrojů FS mimo plicní žíly, s využitím definovaných ablačních linií, ablace ložisek frakcionovaných potenciálů atd. KA lze provést s využitím různých druhů katétrů, energií. Standardně a dlouhodobě je používána radiofrekvenční energie, nejčastěji s bodovými aplikacemi energie v příslušných oblastech levé, ale i pravé srdeční síně (Obr. 2) (8). Jak již bylo zmíněno, novou možností a nyní již na mnoha pracovištích převažující metodou katétrové ablace FS, je ablace pulzním polem (elektroporace) (Obr. 3, 4). Již první klinické humánní studie (IMPULSE, PEFCAT) prokázaly vysokou efektivitu v dosažení ablačních lézí při izolacích plicních žil, při výrazném zkrácení doby výkonů a přinejmenším zachováním jejich bezpečnosti (9). Další studie potvrdily účinnost ablace pulzním polem i u pacientů s perzistující fibrilací Obr. 3. Ablační katétr používaný k izolaci plicních žil pulzním polem Obr. 2. Katétrová ablace fibrilace síní – izolace plicních žil radiofrekvenční energií, pohled na zadní stěnu levé srdeční síně s ablačními body kolem ostií plicních žil
www.medicinapropraxi.cz 84 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií síní (PersAFOne), s možností aplikace energie i v dalších částech levé síně (zejména na zadní stěně) (10). V klinické praxi je ablace pulzním polem využívána v evropských zemích od roku 2021. Do evropského registru (EU‑PORIA) bylo zařazeno 1 233 pacientů (60 % paroxysmální FS), u nichž byla ablace takto provedena, s mediánem doby výkonu 58 minut. Počet závažných komplikací byl srovnatelný jako u jiných ablací FS (1,7 %). Během sledování (medián 365 dnů) byla úspěšnost prvního výkonu (žádné recidivy FS nebo jiných arytmií) 80 % u pacientů s paroxysmální FS a 66 % u pacientů s perzistující FS (11). V roce 2023 byly publikovány výsledky randomizované studie ADVENT. Pacienti s FS byli randomizování ke katétrové ablaci buď konvenční radiofrekvenční/kryoablační metodou (302 pacientů) nebo k ablaci pulzním polem PFA (305 pacientů). Studie byla designována jako non‑inferiorní, výsledky ročního sledování potvrdily srovnatelnou efektivitu (71,3 % úspěšnost konvenční vs. 73,3 % PFA) a bezpečnost (1,5 % závažnějších komplikací u konvenční vs. 2,1 % u PFA) obou těchto metod (12). Komorové arytmie Komorové arytmie jsou většinou závažnými poruchami srdečního rytmu, v určitých případech až život ohrožující. Pro vlastní prognózu a rizikovou stratifikaci je však důležitý komplexní souhrn různých faktorů, zejména přítomnost strukturálního onemocnění srdce, dalších komorbidit, ev. genetické zátěže. Dle závažnosti a prognózy lze komorové arytmie základně rozdělit takto: benigní: idiopatické komorové arytmie – nejčastěji z výtokových traktů obou komor a přilehlých struktur, dále fascikulární komorové tachykardie (KT), atd.; u jedinců bez strukturálního onemocnění srdce; potenciálně rizikové: polymorfní komorové extrasystoly (KES, komplexní formy KES (časné KES, kuplety, triplety), nesetrvalé KT; u jedinců se strukturálním onemocněním srdce; maligní: komorové tachykardie u jedinců se strukturálním onemocněním srdce, fibrilace komor. Při nálezu tachykardie se širokým QRS (většinou komorových) je nutno pacienta urgentně směřovat ke komplexní diagnostice přímo do kardiocentra, v případě oběhové zástavy okamžitě zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Idiopatické komorové arytmie Léčba idiopatických komorových arytmií se řídí dle symptomů a celkové zátěže arytmií u daného pacienta. Riziko potenciálního rozvoje kardiomyopatie indukované větším počtem KES je nízké. Jako minimální hranice rizika ev. rozvoje dysfunkce levé komory (LK) se jeví hranice cca 10 % KES z celkového počtu srdečních stahů, riziko se významněji zvyšuje až od hranice cca 20 % KES (13). Lékem první volby jsou betablokátory (lze využít i neselektivní – carvedilol, propranolol, nadolol). Obecně však bývá léčba betablokátory obzvláště u mladších pacientů hůře tolerována (hypotenze, bradykardie), často bez výraznějšího klinického efektu. KES (KT) z oblastí fasciklů bývají senzitivní na verapamil. Další volbou je ev. flekainid. Amiodarone není u pacientů s idiopatickou komorovou extrasystolií primárně indikován (lze pouze při nemožnosti jiné léčby, rozvoji dysfunkce LK). Katétrová ablace je metodou první volby u symptomatických pacientů s KES morfologicky z výtokového traktu pravé komory (RVOT) nebo fascikulárními, a dále u pacientů s KES i jiné morfologie, u nichž dochází ke zhoršení funkce LK. Indikace KA by měla být zvážena i u symptomatických pacientů jiné morfologie než RVOT/fascikulární a může být zvážena i u zcela asymptomatických pacientů s dobrou funkcí LK, ale vysokou zátěží KES (více než 20 %). Ke katétrové ablaci komorové extrasystolie jsou v současné době nejčastěji využívány moderní 3D mapovací systémy, s možností vytvoření detailního anatomického modelu konkrétního srdečního oddílu, i časového průběhu jeho elektrické aktivace (Obr. 5). Katétrové ablace komorové extrasystolie jsou v zavedených centrech rutinním výkonem, komplikace bývají vzácné (spektrum je podobné jako u ostatních ablačních výkonů) (14). Komorové arytmie u pacientů se strukturálním onemocněním srdce Komorové arytmie se u pacientů se strukturálním onemocněním srdce vyskytují často, významně zhoršují jejich celkovou prognózu a zvyšují i riziko náhlé srdeční smrti (NSS). Postihují nejčastěji pacienty s ischemickou chorobou srdeční, zejména s přidruženým srdečním selháním, dysfunkcí levé komory. Dále pacienty s kardiomyopatiemi, chlopenními vadami, infiltrativním postižením myokardu (amyloidóza, sarkoidóza). Arytmogenní postižení může být i vrozené (arytmogenní kardiomyopatie pravé nebo levé komory, vrozené srdeční vady), specifickou skupinu představují primární elektrická onemocnění. Akutní léčba: Zcela závisí na hemodynamickém stavu pacienta. Pokud pacient komorovou arytmii hemodynamicky toleruje, je možno korigovat případné spouštějící faktory (akutní ischemie, hypokalemie, hypomagneObr. 5. Katétrová ablace komorové extrasystolie ze septální části výtokového traktu pravé komory. V oblasti s nejčasnější aktivací při extrasystolách (červená) ablační body po aplikaci radiofrekvenční energie Obr. 4. Katétrová ablace fibrilace síní – izolace plicních žil energií pulzního pole, stejný ablační katétr v antru levé dolní plicní žíly
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2025;22(2):80-85 / MEDICÍNA PRO PRAXI 85 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba tachyarytmií semie, horečka, intoxikace). K farmakologické verzi lze vyzkoušet intravenózní amiodarone 150–300 mg, ev. prokainamid. Nejúčinnější je provedení elektrické kardioverze (bifázický výboj 200 J), u pacientů při vědomí samozřejmě až v krátké celkové anestezii. Pokud je pacient hemodynamicky nestabilní (hypotenze, hypoxie, známky srdečního selhání, ztráta vědomí), je nutno elektrickou kardioverzi provést neprodleně, v případě oběhové zástavy okamžitě zahájit rozšířenou kardiopulmonální resuscitaci. Dlouhodobá léčba: Základem dlouhodobé léčby je komplexní léčba základního onemocnění (nejlépe kompletní revaskularizace u ischemické choroby srdeční, léčba srdečního selhání, specifická léčba u specifických onemocnění). Lze využít betablokátory (i neselektivní – propranolol, nadolol) nebo krátkodobě působící (intravenózní landiolol, esmolol – obzvlášť v intenzivní péči u pacientů s tzv. arytmickou bouří, tedy četnými a opakovanými recidivami komorových arytmií). Z vlastních antiarytmik je nejčastěji používán amiodarone. U pacientů s hemodynamicky nestabilní komorovou arytmií, u pacientů po prodělané oběhové zástavě na podkladě komorové arytmie a u pacientů s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti je indikována implantace kardioverteru/ defibrilátoru (ICD). Katétrové ablace jsou běžně indikovány a prováděny i u pacientů s komorovými arytmiemi a strukturálním onemocněním srdce. Většinou se využívá systémů k 3D mapování arytmogenního substrátu v kombinaci s pokročilými zobrazovacími metodami (magnetická rezonance srdce, CT srdce, intrakardiální echokardiografie). Dle lokalizace substrátu se ablace provádí endokardiálně, ale v některých případech i epikardiálně (katétry jsou zavedeny do perikardiálního vaku perikardiální punkcí). Katétrové ablace komorových arytmií u pacientů se strukturálním onemocněním srdce patří i vzhledem ke spektru daných polymorbidních pacientů k nejnáročnějším výkonům, měly by být prováděny ve specializovaných centrech se zajištěním komplexní léčby (včetně např. hemodynamických podpor) (15). Fibrilace komor Fibrilace komor je nejzávažnější poruchou srdečního rytmu, vede prakticky okamžitě k zástavě oběhu. Bezpodmínečně nutné je okamžité zahájení kardiopulmonální resuscitace a externí defibrilace (maximálně možným výbojem – 200 J bifázicky), případně opakovat za pokračující resuscitace. Pacient přeživší oběhovou zástavu je většinou indikován k implantaci ICD (výjimkou jsou např. pacienti s akutním infarktem myokardu, u nichž je spouštěcím faktorem fibrilace komor akutní ischemie, a kteří jsou úspěšně a rychle revaskularizováni). Závěr Pokrok v moderní léčbě tachyarytmií je nesporný. Katétrová ablace je metodou, která je u většiny pacientů léčbou účinnější než farmakoterapie, mnohdy i kurativní. U většiny tachyarytmií také může být indikována jako léčebná metoda první volby. Pacienti s diagnostikovanou tachyarytmií by po základním došetření měli být směřováni do příslušného kardiocentra alespoň ke konzultaci a zvážení možnosti nefarmakologické terapie (katétrové ablace). Bezpodmínečně to platí pro pacienty se zachycenou tachyarytmií se širokým QRS komplexem (potenciálně komorovou). LITERATURA 1. Bulková V. Long‑term ECG monitoring. Vnitr Lek. 2021;67:16-21. 2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2019;00:1-65. 3. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart disease and stroke statistics – 2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139:e56-e528. 4. John RM, Michaud GF, Stevenson WG, et al. Atrial fibrillation hospitalisation, mortality and therapy. Eur Heart J. 2018;39:39583960. 5. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Gudelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;00:1-101. 6. Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. 4-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure Versus Non‑Warfarin Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1-14. 7. Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2024;26:1-107. 8. Phlips T, Taghji P, El Haddad M, et al. Improving procedural and one‑year outcome after contact force‑guided pulmonary vein isolation: the role of interlesion distance, ablation index, and contact force variability in the „CLOSE“-protocol. Europace. 2018;20:f419-f427. 9. Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al. Pulsed Field Ablation for Pulmonary Vein Isolation in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019;74:315-326. 10. Reddy VY, Anic A, Koruth JS, et al. Pulsed Field Ablation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1068-1080. 11. Schmidt B, Bordignon S, Neven K, et al. EUropean real ‑world outcomes with Pulsed field ablatiOn in patients with symptomatic atRIAl fibrillation: lessons from the multi‑centre EU‑PORIA registry. Europace. 2023;25:euad185. 12. Reddy VY, Gerstenfeld EP, Natale A, et al. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023;389:1660-1671. 13. Muser D, Santangelli P, Castro SA, et al. Risk stratification of patients with apparently idiopathic premature ventricular contractions: multicenter international CMR registry. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6:722-735. 14. Latchamsetty R, Yokokawa M, Morady F, et al. Multicenter outcomes for catheter ablation of idiopathic premature ventricular complexes. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1:116-123. 15. Peichl P, Bulava A, Toman O, et al. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů s komorovými arytmiemi a prevenci náhlé srdeční smrti 2022. Cor Vasa. 2023;65:186235. Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Ebsco a Bibliographia medica čechoslovaca
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=